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Bioética & Derecho
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Materiales comunes
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Dr. Jorge L. Manrique – MAAC Jefe del Servicio de Clínica Quirúrgica - Secretario del Comité de Bioética H.I.G.A. “Eva Perón”, San Martín, Provincia de Buenos Aires
El término médico deriva del vocablo griego “medeos” que significa”“el que cuida”, Impone desde su origen histórico – etimológico la obligación de servir brindando cuidados. La tradición atribuyó al médico el rol de sacerdote, consagrado o seglar, encargado de aplicar conocimientos develados por un Ser Supremo y de actuar como pontífices en la relación humano – divina. Los resultados se consideraban derivados de designios superiores a la razón humana y producto de un plan divino, descifrable sólo para su programador. Los conceptos de no dañar (primum non nocere) y beneficiar al paciente aparecieron de manera sincrónica. La evolución de las ciencias fue muy lenta hasta el Renacimiento. La aceptación de las ideas de Copérnico alteró la cosmovisión y la concepción del conocimiento. La infinita fe en la razón, el desarrollo del saber y la certeza de que el progreso prometía bienestar y felicidad, se erigieron en el credo filosófico del Iluminismo. La ciencia y la razón se constituyeron en la deidades de las cuales derivaba el poder. Los conceptos sustantivos de Darwin, Marx y Freud habrían de contribuir para modificar paradigmas. La historia del siglo XX desmintió muchas esperanzas que quedaron subsumidas en un continuo acontecer de modificaciones sociales, políticas, económicas y legales. Los horrores de las dos grandes guerras, los ataques a poblaciones civiles, la creación y aplicación de las bombas nucleares, las atrocidades cometidas en los campos de concentración y la experimentación médica sobre cautivos ignorantes de su destino fueron detonantes para plantear el emparentamiento de la ciencia con los excesos y con la posibilidad de generar daño a través de su aplicación tecnológica. El juicio de Nüremberg condenó la utilización de seres humanos como objetos de investigación. Como consecuencia sustantiva, la Asamblea de las Naciones Unidas proclamó en 1948 la Declaración Universal de los Derechos del Hombre. A pesar de la falta de aplicación formal el hecho se transformó en un hito. La OMS definió a la salud como “completo estado de bienestar bio psico social y no solo a la falta de enfermedad”. La concesión de status de derecho que se otorgó a la salud, tornó obligatoria su atención. En un último estertor iluminista, la OMS propuso a fines de los setenta, un pretencioso programa mundial de Salud Para Todos en el año 2000. No pasó de una buena intención. Cada cultura conceptúa la vida y la salud a su manera y modifica el significado y valor atribuibles al “ser sano“, “estar sano” o “detentar salud”. Vale como ejemplo la observación sobre usos y costumbres referidos al tabaco, al alcohol, al sexo y a ciertas drogas en distintos grupos. La obtención de vacunas, la emergencia de diversos fármacos (entre los que destacan los antibióticos), la aparición de tecnología capaz de asumir artificialmente funciones vitales (hemodiálisis y asistencia respiratoria mecánica), la cristalización exitosa de trasplantes de órganos, fertilizaciones in vitro y manipulaciones a nivel genético (clonación, terapia génica) permiten extender la vida mas allá de lo imaginable en etapas anteriores. Seis mil millones de habitantes, con composición etaria correspondiente a población envejecida, demuestran el impacto de este aserto. El aumento de vida media de la población crea en la sociedad el concepto de que la muerte es un fenómeno poco esperable. La muerte es negada por temor. Como fenómeno que define la cesación de la vida, es un suceso inexorable. La posibilidad de morir en algún futuro mas o menos cercano es igual a 1 para todos los seres vivos. Su aceptación permite concebir la infinitud como aquello que excede la extensión de la vida y valorarla como condición propia del hombre, único ser capaz de autoconciencia. Esta misma y única muerte, requirió su redefinición cuando apareció la posibilidad del trasplante de órganos y la necesidad derivada de efectuar ablaciones. El estudio de Harvard decidió tomar como muerte al momento en el cual se prevee estadísticamente la imposibilidad de recuperar conciencia de la vida. Mario Benedetti dice, en su libro Geografías “... el dolor es un ensayo de la muerte que vendrá y la muerte es el motivo de nacer y continuar y nacer es un atajo que conduce hasta el azar”, interesante planteo de la finitud y al mismo tiempo de la continuidad y contingencia de la vida que ha dado lugar a una variedad de perspectivas biológicas, psicológicas, religiosas y sociales y a diversos planteos filosóficos. La muerte, algo tan evidente, tangible e histórico dejó de ser lo que era. Cambió. Se consideraba científico aquello que era cierto, verdadero, comprobable e inamovible. Esta concepción resultó irreal: la ciencia produce nuevos conocimientos y destruye teorías aceptadas como sólidas, abre camino a nuevos paradigmas. La impredictibilidad de ciertos resultados científicos y la aceptación de conocimientos inéditos obligó a los foros académicos a reconocer el escepticismo como virtud y a reingresar a la incertidumbre dentro de todos los campos del pensamiento. En medicina, la medida de los resultados obtenidos, de los aciertos diagnósticos y terapéuticos se transformó en indispensable. Ingresó al pensamiento médico el desvío standard, como cuantificación de la impredictibilidad de los resultados esperados, de las respuestas individuales a los procedimientos aplicados. A pesar de lo novedoso que parezca hoy el concepto, Plinio el Viejo (siglo I) dijo “...tan incierto es el juicio de los hombres que no pueden siquiera determinar la presencia de la muerte”. En 1900, William Osler se atrevió a aseverar que ”...la práctica de la Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Los beneficios producidos por el vertiginoso desarrollo de las ciencias no alcanzaron para satisfacer a la sociedad. Aparecieron movimientos neomalthusianos de la mano de una creciente tasa de desnutrición. La economía tomó una importancia creciente. La demanda de tecnología generada por una población en crecimiento constante y la generalización del derecho a la atención de la salud, originaron costos crecientes. Las asignaciones resultaron insuficientes. La informática y la telemática, de la mano de la economía transnacional dieron nacimiento a la “aldea global”. Demandas y ofertas de todo tipo se homogeneizaron y ecualizaron en un modelo que perdió identidad local parece fundir las culturas particulares al vaivén de influencias “centrales”. Perdida la estabilidad científica y social a raíz de los cambios descriptos, cada fracción buscó definir principios unificadores capaces de fijar perfiles útiles para enfrentar las situaciones dilemáticas planteadas. Todos perciben el juego de grandes apuestas económicas y opiniones encontradas respecto de cada uno de los hechos diarios. La concurrencia de la incertidumbre, la falta de explicación definitiva para lo cognoscible y cambios societarios fulmíneos e impredecibles, generaron un reverdecimiento de lo filosófico, como intento de paliar las inquietudes frente al aquelarre de un presente inestable y un futuro incierto. Como expresión de la inquietud subyacente en la relación íntima entre el hombre y sus semejantes y la tecnología como representante de la aplicación de las ciencias, la filosofía y la ética recuperaron lugar dentro del imaginario colectivo. Se replantearon los viejos interrogantes filosóficos respecto de quiénes somos de dónde venimos y hacia dónde vamos. La Etica y la Moral, para algunas culturas son sinónimos. Etimológicamente la moral (del latín moralis, relativo a las mores o costumbres), constituye el conjunto de normas, usos y leyes que el hombre percibe como obligatorias en conciencia. Su estudio es objeto de la ética, ciencia de hacer el bien y evitar el mal que se relaciona con la clasificación de los actos humanos en buenos y malos desde el punto de vista del bien en general. Se ocupa del bien de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia, como conjunto de facultades del espíritu. Desde la década del ´60, aparece una marea imparable de movimientos destinados a subrayar el individualismo (derechos del consumidor, autonomía, derechos del paciente…). El reconocimiento de la unicidad del sujeto como persona, la alteridad y la individuación como fenómenos privados, determina modificaciones en la conducta interpersonal y en las acciones públicas. Nace el pensamiento posmoderno. Existe el deseo de brindar a todos los individuos las mismas oportunidades de lograr la atención médica necesaria para sus requerimientos con la concepción de equidad de la oferta. De la confluencia de todos estos cambios, brota la Bioética. Etimológicamente se constituye en la ética de lo que tiene vida. Es una disciplina enciclopédica por definición, que integra el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales. Existen diversas escuelas de pensamiento y entre ellas las que apoyan sus posturas en la virtud (Aristóteles), la ley natural (Tomás de Aquino), la deontología (Kant, Ross) y el utilitarismo (J. Bentham, S. Mill). T. Beauchamp y J. Childress proponen una teoría principialista, que resulta especialmente aplicable a las acciones médicas. Aceptan cuatro principios prima facie íntimamente relacionados: No Maleficencia, Beneficencia, Autonomía y Justicia. Plantean como objetivo genuino de la acción médica el servir al paciente. Desde la época hipocrática y a través de su “primum non nocere”, la medicina define el principio de no maleficencia. La obligación de optar por conductas encaminadas a ofrecer alivio al paciente, expresa el principio de beneficencia, A la misma le caben las siguientes categorías: 1- Lo médicamente beneficioso (mejoría física del paciente); 2- Lo que el paciente considera beneficioso; 3- Lo que es beneficioso para los seres humanos como tales; 4- Lo que es beneficioso para los seres humanos como seres espirituales. La opinión del paciente es determinante para definir la beneficencia. El principio de autonomía reconoce la individualidad del paciente como persona. Se considera a todo sujeto como dueño y responsable de las acciones y decisiones que tome. Las determinaciones respecto de su salud son de su incumbencia exclusiva y personalísima siempre que no afecte a terceros (obligatoriedad de cumplir planes de vacunación). Para que puedan aceptarse las decisiones autónomas, deben satisfacerse los siguientes requisitos: la acción no puede ser forzada, el sujeto debe tener acceso a opciones reales y estar en conocimiento de información relevante. La decisión terapéutica es autónoma: por parte del médico de acuerdo con su opinión técnica basada en el conocimiento y por parte del paciente en condición de sujeto y objeto de la práctica ofrecida. El principio de justicia, sugiere dar “a cada uno lo suyo”. Complica sus límites cuando trata de definir procederes y de las tasas de distribución de bienes y servicios : quien es cada uno, qué, cuanto y cómo le corresponde recibir, así como quien debe dar de acuerdo con sesgos hermenéutico - filosóficos relacionados con políticas del estado, ideas de los gobernantes y diversos prismas economicistas. Muestra notables asimetrías entre los conceptos de justicia y de solidaridad cuando se aplica la teoría neoliberal hoy en boga. Algunos discriminan las enfermedades o daños como “azares” (accidentales) o “determinaciones personales” (v. g.: neoplasia de pulmón y hábito de fumar). Se plantean dilemas morales respecto del cuánto, cómo y cuándo de la atención por brindar. Los conceptos bioéticos pueden ser considerados de manera objetiva, como procede el científico ocupado del mundo físico o mensurado de acuerdo con los sentimientos de los actores y de la sociedad que los cobija, dando lugar a juicios éticos y conductas morales cuya aplicación puede pretenderse universal o relativa a diversas sociedades y épocas. Existen dogmáticos, relativistas y pragmáticos. Habida cuenta que la verdad absoluta es un desiderátum demasiado pretencioso y conduce a posturas “duras” que no se compadecen con el debido respeto de la alteridad, debe contemplarse la diversidad en todos sus sentidos. La polémica planteada entre las diversas concepciones da cuenta de la falta de acuerdo y evita la obligación de optar por alguna de manera puntual. Habilita y promueve el análisis del hecho dilemático en particular, aleja la posibilidad de aplicación rígida de cualquier criterio sin el examen pormenorizado de la situación en conflicto y permite una mayor aproximación al concepto de “lo bueno” o “lo mejor” para cada caso. La phronesis aristotélica en la busca de la eunomía, del equilibrio para la aplicación de normas y principios, es una condición adecuada para la discusión bioética, condicente con una ética aplicada que aleja la hybris, la desmesura de lo dogmático, que en una sociedad secular y pluralista no tiene lugar. Las transformaciones en usos y costumbres trajeron aparejadas innovaciones morales e incorporaron un fuerte componente social. La situación planteada entre un hombre enfermo que visita a otro en busca de ayuda para resolver un problema que lo inquieta, permaneció inmutable a través de los siglos. Las certezas, incertidumbres y responsabilidades de sus actores han variado sustancialmente. A pesar de la demostración taxativa del fracaso del ideal iluminista, ya que el hombre no aumentó su tasa de felicidad ni resolvió a través de la ciencia ni de la técnica todos sus problemas, el médico se mantuvo en un status casi sacerdotal hasta mediados del siglo XX. Dos mil quinientos años después de Hipócrates, la Sociedad reconoce un nuevo lugar para el paciente y desacraliza la función mágico - pontifical de los médicos. Propone, demanda e impone cambios en la relación médico – paciente a través de costumbres, obligaciones éticas y leyes. La preeminencia de ciertos valores define el tipo de Relación Médico – Paciente, que puede asumir diversas formas, de acuerdo con la posición que ocupen sus protagonistas. Mutó desde el tradicional modelo sacerdotal, paternalista e hipocrático, pasando por el de ingeniería y el de los colegas hasta alcanzar el contractual, hoy en boga. Sobre la fe y la confianza mutuas, se comparten autoridad y responsabilidad y se concierta en beneficio de ambos. En el recinto privado la consulta médica establece una relación interpersonal íntima, directa, inmediata y única entre dos seres humanos en trance, uno de enfermedad y el otro de prueba y deseo de servir. A partir del diálogo, cuyo contenido se presume confidencial desde Hipócrates, médico y paciente intercambian opiniones y sentires y comparten vivencias. La cultura del medio, el imaginario social, lo particular y lo institucional acotan y atraviesan de manera sustantiva, el marco de referencia en el que actúan. La práctica actual, excede lo técnico – científico y lo específicamente personal e incluye a protagonistas omnipresentes: responsables de segundas opiniones, administradores de seguros de salud y abogados de pacientes, de médicos y de sistemas gerenciadores. Desde el punto de vista técnico se exige al médico que esté informado, actualizado y entrenado en su labor. Debe reunir ciencia, conciencia y compasión para ofrecer acciones que no dañen, beneficien y respeten la opinión del paciente. Se espera que cure cuando pueda, mejore con frecuencia y consuele siempre. Integrará el conocimiento técnico, propio del buen profesional, con el pensar y actuar éticos, inherentes al hombre bueno. En busca del beneficio de la salud del paciente como un todo, utilizará una concepción holística de las metas terapéuticas, a la busca de mejorar su pronóstico, bienestar o estado general; incluirá la opinión del paciente como constitutiva de la decisión por tomar. Excluye la motivación exclusiva de provocar efectos en porciones de la anatomía, fisiología o química. Muchos pacientes guardan expectativas no realistas sobre el poder mágico - terapéutico del médico, por lo cual es necesario que se comparta información, decisiones e incertidumbre Tiene obligación de informar al paciente la historia natural de la enfermedad, los cursos de acción propuestos, las alternativas terapéuticas y los riesgos correspondientes. Demanda un proceso de presentación de evidencias que ha de cumplirse en el marco de la consulta. Para honrar la autonomía del paciente, el médico debe ser veraz. La variabilidad de los resultados obliga a aceptar la probabilidad de que acciones diagnósticas o terapéuticas provoquen complicaciones, efectos indeseables o imprevistos e incluso la muerte. El paciente debe recibir esta información, para que sepa lo que tiene, pueda optar y prepararse para afrontarlo de acuerdo con su capacidad y deseos. Este actuar fortalece la relación entre paciente y médico, establece límites claros en el contrato terapéutico y subraya la autonomía del paciente como ser moral. Puede aceptar o rechazar la oferta efectuada por el profesional. Las actuaciones pueden ser registradas (y parece así más conveniente) en un documento que las contenga, incluido en la Historia Clínica y que constituye la culminación de esta gestión. Se denomina consentimiento informado al acto de decisión voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos. Está fundado en la comprensión de la información revelada, respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar. Corresponde aplicarlo para prácticas diagnósticas, terapéuticas y de investigación clínica. Aparece como un gesto beneficioso desde el punto de vista médico. Mejora o al menos no empeora los resultados por obtener al hacer consciente al paciente de su dolencia. El tiempo insumido por la tarea constituye una inversión redituable para el médico, el paciente y su familia. Se habilita la relación interpersonal y permite crear una comunidad terapéutica donde la verdad amalgama a ambos sujetos en un ejercicio de autonomía. Quienes dudan respecto de la conveniencia de informar, destacan la disposición o negación explícita del paciente de conocer la verdad, los daños que puede producir, las alteraciones depresivas en casos de enfermedad severa. El Comité de Bioética del H.I.G.A. “Eva Perón” estudió la opinión de 773 personas mediante entrevista personal con 148 pacientes internados y la respuesta voluntaria y anónima de una encuesta, dirigida a profesionales de la salud, estudiantes de medicina, enfermeras, técnicos y miembros de la Academia de Cirugía. La mayoría de los sujetos (93.4%), puestos en situación de paciente, desearía que se les informara la verdad sobre su enfermedad. Si el enfermo fuera un familiar los deseos de que se le informara con veracidad disminuyen (82.6%) y aún mas si se trata de “algún paciente” (72.7%). Estas diferencias resultan estadísticamente significativas, definen diferencias notables entre el YO, el TÚ y el Él que cada grupo representa para el sujeto opinante y sin pretender universalidad ayudan a replantear el tema. La verdadera sustancia del CI excede la labor burocrático - administrativa de lograr el estampado de la rúbrica del paciente en un papel cuyo contenido le es ajeno o incomprensible, explicita información no brindada por el médico y es desconocida para el paciente. El consentimiento informado cuenta con aval ético que se sustenta en la obligación del médico de informar con veracidad la condición de enfermedad, así como el curso diagnóstico o terapéutico que cree mas apropiado. Acepta la incertidumbre de los resultados y reconoce la autonomía del paciente para aceptar o denegar su permiso y llevar a cabo las acciones propuestas. Aplica los principios de no maleficencia y beneficencia y actúa dentro de los límites de la justicia. Admite lecturas incluibles en casi todas las escuelas bioéticas. La Asociación Argentina de Cirugía en el Manual de Etica y Deontología del Cirujano de 1996 dice al respecto: …“El respeto por la autonomía del paciente, fundamenta el consentimiento por el cual el enfermo, debidamente informado, manifiesta la aceptación de las propuestas diagnósticas o terapéuticas. La información, sustancia del conocimiento debe ser brindada al paciente o a sus familiares directos utilizando términos simples y comprensibles, adaptados a la condición cultural y anímica de cada caso”. La legislación vigente lo tiene en consideración, de acuerdo con dictámenes recientes. El Código Civil atribuye a la voluntad un papel preponderante en el derecho privado (artículo 897). El principio de libertad del artículo 1144 es trascendente respecto de la formación del contrato (derecho del paciente para elegir médico) pero de valor relativo en cuanto a los contenidos del acto. La Ley Nacional 17.132, rige la práctica médica desde 1978. En su artículo 19, establece que es obligación de los médicos de “respetar la voluntad del paciente”,...” salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitieran dilaciones. La conformidad escrita será necesaria cuando se trata de intervenciones quirúrgicas o de operaciones de amputación, ablación o implante de órganos. La Ley Nacional 21.541, de transplante de órganos y de material anatómico, explicita formalmente en su artículo 16 la obtención del CI. La Ley 11.072, de la Provincia de Buenos Aires, detalla en el Artículo 4 los derechos de los pacientes: …“el respeto a su persona, a su dignidad humana e identidad, a la información continua y correcta dada a él o a sus familiares sobre su proceso de salud – enfermedad, a la libertad de elección o negativa frente a las opciones diagnósticas o terapéuticas que se le planteen, requiriendo su consentimiento para la realización de cualquier intervención, excepto: cuando de la no intervención devenga riesgo para la salud pública, ante la imposibilidad del paciente de tomar decisiones, en cuyo caso lo harán sus familiares, representantes legales o autoridad judicial o cuando por la característica del caso se presuma lesión irreversible o riesgo inminente de muerte ante la no intervención”. El CI puede reclamarse en cualquier estrado judicial. Su ausencia puede esgrimirse contra el médico. No constituye protección ninguna frente a lesiones atribuibles a negligencia, impericia o imprudencia. Debidamente cumplimentado, protege contra la acusación de que el paciente fue sometido a tratamiento o intervención sin permiso y desmiente la frecuente queja de que “no estaba avisado de estas consecuencias”. No constituye escudo frente a demandas judiciales imputables a impericia, imprudencia o negligencia médicas ni tampoco aquéllas generadas por la inobservancia de deberes y obligaciones. Los juicios por mala práctica están causados tanto por negligencias percibidas como por negligencias supuestas. La escasa relación entre médicos y pacientes, el trabajo a destajo, el desmerecimiento del interrogatorio y el examen clínico en favor de la tecnología, subsumidos en los cambios societarios descriptos, subrayan a nivel universal, la necesidad de recuperar la relación del médico con su paciente. El consentimiento informado, como proceso relacional, constituye un arma interesante al respecto. No se ha logrado solucionar la redacción de un documento polivalente ni su adecuada gestión en ningún sitio, habilitando cualquier esfuerzo en pro de su consecución. El actuar médico puede resumirse a través del siguiente decálogo pragmático
EL MEDICO DEL SIGLO XXI Los médicos podemos calificarnos como Homus Medicus. Gozamos de esta condición mientras desempeñamos nuestra función. La vida excede largamente lo laboral. Un individuo solo puede alcanzar el desarrollo armónico como persona, como Homus Socialis en la medida en que, respetando principios ajenos y haciendo respetar los propios, pueda insertarse de manera adecuada en la sociedad en que actúa. El trato que ofreciéramos a los demás (nuestros pacientes) como seres humanos, dignos de respeto y portadores de identidad moral propia, debiera compadecerse con el que desearíamos en el momento inevitable en que las circunstancias de la vida nos obligaran a agruparnos en el segmento de los Homus Infirmus. Si procedemos así, habremos cumplido el imperativo kantiano de tratar al hombre como sujeto de nuestras acciones y no como objeto de aplicación de una técnica. Hace mas de 2000 años Aristóteles enseñaba que el actuar correcto requiere conocimiento, experiencia, juicio y deliberación centrada en la percepción adecuada. Tal tarea exigió, exige y exigirá un delicado equilibrio entre saber, hacer y hacer saber (sinónimos de conocer, aplicar lo sabido y hacer conocer). La labor obliga a mantener un equilibrio adecuado entre la ciencia que da el conocimiento, el arte relacionado con su aplicación y el interés en el paciente como sujeto de los esfuerzos. Quien practica este tipo de Medicina, merece ser llamado profesional, quien da fe de una creencia. El prestigio social de nuestra profesión está en crisis a nivel universal. Los motivos son variados y dependen tanto de los observadores cuanto de la propia conducta de los médicos. La humanidad en el trato, el respeto por el otro como persona, la comprensión y la ternura en el gesto, redondean las aristas filosas de las obligaciones de estado. Satisfechos los fundamentos éticos, técnicos y legales que nos obligan, ninguna filosofía podrá demandar por inconductas; la sociedad a la que servimos aceptará que estamos a la altura de los tiempos y el médico recuperará el lugar que le corresponda en el imaginario social. · Referencias bibliograficas
· El presente trabajo ha sido incluído en el Manual del Curso Anual de la Asociación Argentina de Cirugía del año 2001
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