Materiales comunes

HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS “EVA PERON”      

San Martín, 13 de agosto de 2002.
Al  Director Ejecutivo del Hospital Eva Perón
Dr. Ricardo Algranati
                                                          

            En la fecha el Comité de Bioética del Hospital Eva Perón evaluó la solicitud de ligadura tubaria solicitada por la paciente N.N. Se trata de una paciente de 33 años que cursa el octavo mes de su séptima gestación y  estuvo internada por amenaza de  parto prematuro.

Consideraciones del Servicio de Obstetricia:

             De acuerdo al informe elevado por el médico tratante: “Paciente de 33 años, cursa un embarazo de 36 semanas.  Sin antecedentes personales de importancia. Antecedentes obstétricos: 4 partos, 2 cesáreas; la paciente no presenta al momento del examen, causas médicas que justifiquen ligadura de trompas.” 

Consideraciones  del Servicio Social:

            La paciente atraviesa una situación de extrema pobreza. Su condición económica es  severa tomando en cuenta que el único sostén familiar es la paciente que, por su embarazo, hace dos meses que no puede  trabajar. Su actividad laboral, que además representaba el único ingreso económico, consistía en tareas domésticas remuneradas por horas. Se añade la ausencia de  otras formas de ayuda social que beneficien al grupo familiar.

La vivienda es sumamente precaria. Carece de  las condiciones mínimas de habitabilidad y  viven con un alto grado de hacinamiento.

Con respecto a su familia, convive con su esposo de cincuenta y cuatro años de edad, quien padece de enfermedad de Chagas  y una hemiplejía por  un accidente cerebro vascular, motivo por el cual, desde hace siete meses se moviliza en silla de ruedas y se halla impedido de trabajar.

Vive además, con cuatro  de sus hijos N. de siete años,  que cursa segundo grado, M. de cinco que asiste a preescolar, A. de tres  y C. de uno. Sus hijos mayores V, de  trece y Z. de nueve, viven actualmente con una tía en Tucumán desde hace tres años. La causa de esta separación se suscitó “cuando el compañero de la paciente se quedó sin trabajo” . Asisten a la escuela primaria a séptimo y quinto grado respectivamente.

N.N.  posee  a nivel educativo, el ciclo primario completo.

En las entrevistas realizadas la paciente manifestó con convicción su  deseo de no querer tener más hijos y los motivos que menciona se fundamentan en sus carencias extremas, la falta de recursos económicos, sociales y sanitarios ....”que le impiden pensar en la posibilidad de mejorar sus condiciones de vida” y ofrecerle a sus hijos los medios necesarios para una educación y  una vida digna; destacando además, en estas circunstancias, su responsabilidad como único  sostén familiar con capacidad de trabajo.

Con relación a su salud reproductiva y el uso de  métodos anticonceptivos señala que la falta de recursos económicos ha sido  determinante  para no acceder  a la adquisición de  anticonceptivos orales, preservativos y/o dispositivos intrauterinos; así como al cumplimiento inadecuado de tratamientos y el cuidado de su salud en general.

Con respecto a su decisión, ha sido un proceso en donde ha analizado su situación y reflexionado sobre las alternativas posibles, considerando  su actitud, recursos y posibilidades concretas. Por esta razón, la solicitud de ligadura tubaria realizada al Hospital, a fin de lograr un método anticonceptivo seguro y eficaz, es el resultado de una determinación acompañada y compartida por su esposo.

Consideraciones del Servicio de Salud Mental:

            La paciente se encuentra en condiciones de decidir sobre sus propias acciones. Manifiesta su deseo de acceder a una ligadura de trompas, habiéndose informado en relación a dicha práctica. Solicita dicha práctica fundamentando lo numeroso de su familia (seis hijos, todos menores de catorce años y el séptimo por nacer), y el problema de salud de su cónyuge, quien se encuentra hemipléjico desde hace siete meses.

Ha probado con métodos anticonceptivos, pero no puede sostener la continuidad de los mismos, dada su grave situación económica . 

No se detecta patología psiquiátrica severa ni incapacitante para la toma de decisiones, consensuada con su marido, teniendo en cuenta las razones expuestas por la paciente (familia numerosa, razones económicas, enfermedad de su esposo).

“Con respecto a su entorno y a su necesidad de sostener una vida emocional plena para sí y poder brindar a sus hijos la cobertura de necesidades esenciales y básicas, considero que no existe razón (desde el punto de vista intrapsíquico) para objetar la decisión  tomada”.

Consideraciones del estado de salud del esposo:

Obra  en la Historia Clínica número 00000 del señor JJ  los siguientes  antecedentes: paciente  de cincuenta y cuatro años que padece miocardiopatía chagásica con marcapasos definitivo.  Presentó infarto agudo de miocardio hace doce años. Fibrilación auricular, por lo que fue medicado con antiarrítmicos y anticoagulantes. Alcoholismo y tabaquismo acentuados, hábitos que abandonó hace siete años.

Hace  siete meses presentó un cuadro de hemiplejía faciobraquiocrural derecha con alteraciones  en el lenguaje.

Actualmente, según el informe de Neurología del 5 de julio del corriente año se encuentra con dificultades motrices utilizando muletas para deambular, encontrándose en tratamiento de rehabilitación.

De acuerdo a la evaluación del área de Medicina Legal,  se  determinó una incapacidad laboral del 96%.

Evaluación del caso por el  Comité de Bioética:

El acto autorreferente es universal, tal decisión no perjudica ni a terceros, ni al orden, ni a la moral pública. No hay derecho a imponer una moral particular que vulnere derechos básicos de la persona ni ser virtuoso apoyándose  en las espaldas de grupos vulnerables. Al respecto, el Dr. Santos Cifuentes, señala: ... “no existen motivos cuando se trata de la planificación familiar” .... “para retacear el derecho frente a problemas humanos de la reproducción, a menos que impongamos a las personas desde nuestra particular idea de la moral, conductas a seguir, pero esto respeta poco la libertad personal y de cada uno, la intimidad y la dignidad de los individuos.”

            Si bien la ley 17.132 establece que la esterilización en seres humanos solo es viable cuando ello implica una recomendación terapéutica porque posibles futuros embarazos implicarían un riesgo para la salud de la paciente, es necesario en el caso planteado analizar si la práctica solicitada por la paciente reviste el carácter de una indicación terapéutica para su estado de salud y si la situación social de la paciente y su grupo familiar implica un riesgo para la salud. En el caso en concreto, se fundamenta el pedido en cuestiones de tipo sociales ya que la paciente se encuentra en situación social ampliamente desfavorable para la crianza de futuros niños, además de contar con descendientes que requieren de su máximo cuidado, por lo cual futuros embarazos implicarían un agravamiento de la situación social. Se suma a ello el hecho de que el cónyuge de la paciente posee patologías que le impiden el normal desarrollo de una actividad que genere ingresos o mejoría en el ámbito social del grupo familiar. De los informes sociales practicados se puede observar la gravedad de las condiciones sociales de la paciente y su familia, por lo que no puede acceder a otros métodos anticonceptivos menos cruentos y de igual eficacia que la práctica de ligadura tubaria.

Teniendo en cuenta la grave situación social de la paciente, cabe analizar si ello implica entonces un detrimento para su salud. De acuerdo con el concepto de salud esgrimido por la OMS, la salud se define como un estado de completo bienestar físico, mental y social. Es así que no observando patología alguna que afecte los dos primeros aspectos mencionados de la salud (físico y mental), puede observarse en el caso examinado que el aspecto social es de suma gravedad y que futuros embarazos agravarían la situación social de la paciente y su familia, situación no con buenas perspectivas a corto plazo debido a las condiciones de salud del cónyuge de la misma.

Si el derecho a la salud implica necesariamente respetar o garantizar los aspectos físico, mental y social del ser humano, toda posible negativa a una práctica que conllevaría al menor agravamiento del estado de salud (en el aspecto social), implica un detrimento de tal derecho, el cual posee rango de ley suprema desde las mismas normas constitucionales nacionales y desde normas internacionales incorporadas a la Constitución Nacional por el art. 75 inc. 22 de la misma. Asimismo la procreación responsable es uno de los aspectos del derecho a la salud que no puede ser negado por ámbitos ajenos al de la pareja de progenitores.  Del planteo formulado por la paciente surge que el único posible ejercicio de tal paternidad responsable lo es a través de la prevención absoluta de futuros embarazos.  El proyecto de vida y de procreación es un acto personalísimo consagrado implícitamente por el art. 19,  de la Constitución Nacional y es por otra parte, una decisión que no afecta a terceros ni al orden público. Se suma a ello como fundamento legal la Convención para la eliminación de toda forma de Discriminación contra la Mujer, que, gozando de jerarquía constitucional por incorporación al art. 75 inc. 22, establece el derecho a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos. La decisión de la paciente en este caso es explícita y sin contradicciones, contando con el aval de su cónyuge. Este aspecto es un acto personalísimo que merece el respeto de parte de terceros. De tal manera,  estaría preservado el principio de justicia.

No registrando patología alguna desde lo mental y resultando que el pedido surge de un razonamiento adecuado entre riesgos y beneficios y decidido por la paciente y su cónyuge, el principio de autonomía no se encuentra vulnerado. Tampoco los principios de beneficencia y no maleficencia. El primero de ellos porque con la práctica solicitada podría evitarse un mayor deterioro en el aspecto social de la salud y el segundo mencionado porque el derecho a la paternidad o maternidad ha quedado resguardado al poseer descendencia y entender que la única forma posible, para este caso en particular, que lleve al ejercicio de una paternidad responsable es lograr la no existencia de futuros embarazos (incluyendo desde una ética responsable el deber de no tener nuevos hijos).

La finalidad terapéutica de la práctica solicitada es de carácter actual y preventivo, evitando futuros embarazos que no pueden ser evitados por otros medios especialmente debido a las particulares condiciones sociales del grupo familiar.

Por lo expuesto, la decisión autónoma de la paciente como forma de práctica terapéutica en relación al aspecto social del derecho a la salud, encuentra fundamento en los arts. 19, 75 inc. 22 de la Constitución Nacional,  y los arts. 12, 29, 38, 36 de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires (en cuanto consagra el derecho a la salud, al acceso a la salud pública, a la protección frente a los riesgos para la salud). Asimismo, desde el aspecto social de la salud, tendría el carácter terapéutico necesario para evitar futuros embarazos que pondrían en mayor riesgo la salud de la paciente y su grupo familiar.

Finalmente, es de destacar que la recomendación favorable hacia lo solicitado por la paciente es tomada teniendo en cuenta las particularísimas condiciones de este caso en especial, no implicando por lo tanto un aval ético para que se considere como única posible salida la esterilización, frente a todos los casos de riesgo social que puedan ingresar al Hospital.

Dictamen:

En base a los elementos obrantes el Comité de Bioética del H.I.G.A “Eva Perón”,  constituido en la fecha por los siguientes integrantes: Dr. Alberto Combi, Dra. Amelia Franchi, Dra. Mirta Florido, Sra. Angélica Godoy, Lic. Yolanda Singh, Dr. Carlos Burger, Dr. Jorge Manrique,  Lic. Liliana Siede, Dr. Ernesto Cotelly, Dra. Susana Torres, Dra. Patricia Buresti, Sra. Marta Fantocini, Lic. Isabel Baccino y Dra. Ana María Insúa; evaluó el agravamiento del riesgo social (y sus consecuencias negativas en la salud), que la procreación de futuros hijos acarrearía para la solicitante y su grupo familiar.

 Este Comité, conforme a un análisis de los principios bioéticos en un contexto interdisciplinario y de manera consensuada, por opinión unánime de sus integrantes, considera que la esterilización  reúne, en este caso, las condiciones suficientes para representar una excepción a la Ley 17.132 del Ejercicio de la Profesión Médica, a las sanciones que impone el Código Penal y al  Código de Ética de la Ley 5413/58 que regula el ejercicio de la Profesión Médica en la Pcia. De Bs. As.

Es parte de nuestra función, a partir de un proceso de reflexión interdisciplinario, ayudar a encontrar soluciones moralmente correctas a las diferentes opciones que plantean los aspectos problemáticos de la salud, primando los derechos y el bienestar de los pacientes.

Creemos así haber conciliado, con fundamentos válidos,  los principios de autonomía, beneficencia y no maleficencia, procurando a través del principio de justicia, condiciones que eviten agravar el riesgo social de la peticionante y su familia, contribuyendo de esta manera, a limitar en el  futuro un mayor deterioro de las condiciones de vida y de las innegables consecuencias indeseadas que tendrán éstas en el estado de salud de la paciente y de su grupo familiar.

Por todo lo expuesto, consideramos que es necesario y conveniente  acceder al pedido de ligadura de trompas realizado por N.N. y aconsejamos a la Dirección del Hospital, tramitar con carácter de urgente, la correspondiente autorización judicial para efectuar la lisis tubaria solicitada.