Materiales comunes

( Diagnóstico genético del embrión preimplantado).

por Roberto Coco

El advenimiento de la fertilización in vitro y el avance de la genética ha llevado a la posibilidad del diagnóstico genético del embrión preimplantado. Sin embargo es muy reciente para aceptarlo como una práctica genética más y peor aún en los países que tienen dudas sobre la licitud de la fertilización in vitro, generando controversias.

El proceso de fertilización in vitro consiste esencialmente de las siguientes etapas:
- aspiración de los folículos hiperestimulados
- recuperación de los ovocitos
- preparación del semen
- inseminacíon de los óvulos
- cultivo de los embriones en el laboratorio
- transferencia de los embriones a la madre

Al disponer de éste material extracorporeamente, es obvio que uno puede ( o debe ) seleccionar los óvulos, espermatozoides y embriones. Dicho de otras maneras, los que no son aptos, por su mala calidad se descartan. Primeramente la selección se basó en la morfología celular, extendiendose luego a la funcionalidad y a la constitución genética .

De los estudios preconcepcionales de las gametas, la única que se puede estudiar geneticamente y ser usada posteriormente en la fecundación in vitro, es el óvulo ya que se puede estudiar el primer cuerpo polar, sin dañar al óvulo y de acuerdo a su resultado inferir la constitución del mismo. En cambio, la selección de espermatozoides solo es en base a su morfología y tipo de translación.

Una vez inseminados los óvulos con los asumidos mejores espermatozoides, entre las 12 - 18 hs posteriores se puede apreciar el tipo de fertilización evidenciable por la presencia de los pronúcleos femenino y masculino respectivamente. En una fertilización normal, el huevo se caracteriza por tener los dos pronúcleos mencionados. En una fertilización anómala, el huevo puede tener un solo pronúcleo, tres pronúcleos o más. Estos son errores groseros que dan lugar a embriones haploides ( con un complemento cromosómico correspondiente a un solo progenitor ) o poliploides ( con más de un complemento de uno o de los dos progenitores ), los cuales terminan en el no establecimiento del embarazo, en un embarazo molar, en un corioncarcinoma, en un aborto espontáneo, en un mortinato o un nacido polimalformado, motivos suficientes que habilitan a los especialistas a no transferir este tipo de concepciones.

Fundamentalmente, los fracasos de los programas de fertilización in vitro (huevos no fertilizados o malfertilizados ) fueron los motivos que entusiasmaron a los genetistas para abocarse de lleno al problema de los estudios genéticos de las gametas y embriones preimplantados.

Hoy la evaluación genética de las gametas y/o embriones recién formados, ofrece una opción a las parejas con riesgo genético aumentado.El propósito es evitar el aborto de un embarazo establecido geneticamente anormal al transferir a la madre embriones seleccionados libres del defecto.Para poder realizar un estudio genético de un embrión preimplantado es necesario microbiopsiar al embrión de 72 hs y obtener una o dos células del mismo y realizarles posteriormente el estudio citogenético o molecular indicados, en lo posible en el mismo día y de acuerdo con su resultado se transferirán o no a la madre. Si demandara más iempo el resultado, habría que congelar al embrión biopsiado para ser transferido en un futuro ciclo una vez descongelado. Es también verdad que si se dispone de muchos embriones una parte de los mismos se crioconservará para evitar los embarazos multiples. Hay que recordar que las parejas con riesgo genético aumentado que cceden al diagnóstico preimplantatorio, no necesariamente son infértiles, por lo tanto para evitar el embarazo múltiple, lo aconsejable es no transferir más de dos o tres embriones prediagnosticados como normales.

Para poder realizar estos estudios hay requisitos indispensables con que se debería disponer ( excelente centro de medicina reproductiva de alta complejidad con muy buenos resultados en fertilización in vitro, micromanipulación , crioconservación , laboratorio de citogenética, de genética molecular, genetistas médicos y asesores en reproducción y genética médica ), de lo contrario sería nefasto su intento.

A pesar de cumplir con los requisitos mencionados, para evitar la medicalización del procedimiento, uno debería hacerse una serie de preguntas al respecto del diagnóstico preimplantatorio,antes de su ofrecimiento como una prueba de evaluación genética, tales como:

PARA QUE ENFERMEDADES ?

Las indicaciones de diagnóstico preimplantacional son las mismas que el diagnóstico prenatal convencional, excepto que no sirve para detectar los defectos de cierre del tubo neural.

La respuesta a la pregunta PARA QUE ENFERMEDADES el diagnóstico preimplantacional es apropiado gira acerca de la interpretación de la calidad de vida del niño nacido con un defecto genético específico.

El defecto genético puede ser grave, moderado o leve. Manifestarse desde el nacimiento, la adolescencia o en la última etapa de la vida adulta. No es lo mismo hablar de parejas con riesgo genético aumentado, de descendientes con severo retardo mental asociado a malformaciones congénitas multiples tales comolos sindromes cromosómicos autosómicos o sindromes génicos mendelianos, que hablar de parejas con riesgo de descendencia con distrofia muscular, hemofília o enfermedad fibroquística , en las cuales el intelecto no está afectado, que hablar de parejas con trastornos mendelianos dominantes con riesgo de descendencia con la misma alteración que desarrollará en la última etapa de la vida, tal como la enfermedad de Huntington, quienes tienen una vida normal hasta los 40 - 50 años, deteriorándose luego rapidamente. La motivación del diagnóstico de esta enfermendad estaría dirigida para evitar tener niños que sufran la inseguridad y la angustia de una senilidad precoz, aunque en realidad tendría que ver con el deseo de remover genes dañinos del árbol familiar.

Con éste mismo argumento podría extenderse el diagnóstico preimplantacional a la detección del gene para el desarrollo del cáncer de mama premenopáusico, al de ovario y de mama, etc.

Por lo tanto, la calidad de vida es el eje central de la pregunta para que enfermedades se utiliza el diagnóstico preimplantacional, al igual que el diagnóstico prenatal convencional ( Amniocéntesis y/o vellosidades coriónicas ). Sin dudas el diagnóstico prenatal convencional utilizado en los últimos 25 años ha sido muy útil para cientos de enfermedades. Pero también es cierto que ha sido usado en varios países para situaciones indeseables de no enfermedad, como la selección del sexo sin indicación genética.

Más grave aún sería si el diagnóstico preimplantacional se lo utilizara para remover todos los genes que en algún momento de la vida podrían ocacionar contratiempos de salud y rendimiento o para obtener individuos con una característica específica. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta PARA QUE ENFERMEDADES requiere de un debate social y no recaer solamente en los hombros de los especialistas o depender de acuerdo a los límites éticos de los mismos.

PARA QUIÉN ES APROPIADO EL DIAGNOSTICO PREIMPLANTACIONAL ?

Inicialmente fue para aquellas parejas con dificultad para concebir y que requerían de fertilización in vitro para lograrlo. Sin embargo, hoy en la mayoría de los centros que ofrecen diagnóstico preimplantacional sus candidatos son parejas fértiles.

Por lo tanto la ecuación riesgo-beneficio es el tópico de discución para aquellas que no requieren de fertilización in vitro para concebir. También se debería tener en cuenta que pueden existir algunas contraindicaciones obstétricas y/o genéticas.

La respuesta a la pregunta PARA QUIENES el diagnóstico preimplantacional gira alrededor del punto de vista de la pareja respecto del aborto eugénico. Muchas parejas pueden evitar el diagnóstico prenatal convencional,porque ellas éticamente no podrían interrrumpir el embarazo deseado de un feto afectado diagnosticado por amniocéntesis ó vellosidad coriónica en el segundo trimestre del embarazo, encontrando más aceptable el diagnóstico preimplantacional. Esas parejas no están de acuerdo con la destrucción de un feto creciendo en su panza y entienden que el desarrollo potencial de un embrión anormal puede terminar en una caja de Petri, encontrando al diagnóstico preimplantacional como una alternativa válida para intentar un embarazo sin riesgo de estar afectado. Esas parejas, no necesariamente desconocen el status del embrión, pero si hacen una importante distinción entre vida extrauterina e intrauterina, reconociendo que el embrión tiene la potencialidad de convertirse en un recién nacido cuando es transferido al útero.

La respuesta a la pregunta PARA QUIEN el diagnóstico preimplantacional es apropiado , está dirigida también a la posibilidad económica de la pareja de pagar ese procedimiento,que en primera instancia es mucho más caro que el diagnóstico prenatal convencional.

En nuestro país el diagnóstico prenatal convencional se realiza desde el año 1972 y algunas obras sociales contemplan su práctica. Sin embargo a diferencia de otros países la interrupción de un embarazo afectado genéticamente es ilegal. Por lo tanto, una pareja que elige el diagnóstico preimplantacioal en lugar del prenatal convencional , ya que no podría interrumpir un embarazo establecido, el gasto que debe afrontar, seguramente es mucho menor si se compara con el que afrontaría con el mantenimiento de un niño afectado.

Por último podríamos decir que las parejas que eligen no tener niños por su posición frente al aborto y que consideran inaceptable el diagnóstico prenatal convencional,podrían encontrar aceptable el diagnóstico preimplantacional.

CUALES SON LOS BENEFICIOS DEL DIAGNOSTICO PREIMPLANTACIONAL

El beneficio es obvio para aquellos que encuentran inaceptable el diagnóstico prenatal convencional .

Otro beneficio del diagnóstico preimplantacional es la realización del mismo en un estadio muy temprano del desarrollo embrionario, evitando así el trauma psicológico y físico asociado con la interrupción de un embarazo deseado y establecido.

La realización de un diagnóstico preimplantacional se realiza entre el segundo y cuarto día luego de la concepción in vitro o in vivo para luego transferir los embriones no afectados.

En cambio el prenatal convencional requiere entre 11 y 16 semanas para poder realizarlo, por lo tanto otro beneficio es la reducción del período de ansiedad experimentado por muchas parejas que acceden al prenatal convencional.

QUE RIESGOS IMPLICA EL DIAGNOSTICO PREIMPLANTACIONAL

Se podrían señalar riesgos potenciales inmediatos, a corto y a largo plazo.

Riesgos inmediatos son los relacionados con la hiperestimulación ovarica o reacción inusual del ovario frente a la estimulación hormonal exógena utilizada, los relacionados con la aspiración quirúrgica de los folículos ( riesgos quirurgicos ) y con la destrucción o anormal desarrollo de los embriones.

Una consideración importante al realizar la biopsia embrionaria es el posible efecto adverso sobre el desarrollo del embrión, la implantación y el desarrollo fetal. Existe evidencia substancial que el desarrollo totipotencial de las blastómeras provee la base teórica para que la biopsia de unas pocas blastómeras en estado de clivaje temprano no perturbe el normal desarrollo. Estudios experimentales en humanos han mostrado que la remoción de una ó dos blastómeras de embriones de 72 horas constituidos por ocho o más blastómeras no reducen el desarrollo posterior.

A corto plazo los riesgos potenciales estan relacionados con la aceleración de la menospausia, sobre todo en las mujeres perimenopáusicas por encima de 39 años de edad.

A largo plazo, los riesgos inherentes a la potencialidad cancerígena de las drogas de la fertilidad en el cáncer de ovario y/o de mamas. Además los involucrados con las enfermedades que elegimos evaluar y con las que consideramos inaceptables como son la selección del sexo y de una característica física específica.

Desde el advenimiento del diagnóstico preimplantacional hace unos pocos años, en el mundo existen 14 centros que realizan el estudio a parejas con riesgo genético aumentado para lograr nacimientos de niños sin defectos genéticos.Los mencionados centros conforman el grupo de trabajo internacional sobre genética de embriones preimplantados y en la última reunión anual del año 1995 comunicaron la realización de 197 procedimientos diagnósticos en 149 parejas con riesgo genético aumentado. De los 197 ciclos se lograron transferencias en 171 y 50 lograron el embarazo, lo que representa una tasa de embarazo por transferencia del 29 % o sea similar a la lograda en la fertilización in vitro terapéutica ( ver tabla).

En la misma reunión mucho enfasis se hizo sobre la necesidad de desarrollo y mejoramiento de los métodos de biopsia y análisis genético para hacer más eficiente y seguro el diagnóstico preimplantacional, debido a que tres centros comunicaron casos con errores diagnósticos.

No cabe dudas que para las parejas que lograron traer al mundo niños no afectados, el procedimiento fue beneficioso , pero obviamente no lo es para todos. Para el grupo antiabortista ésta nueva metodología diagnóstica es antiética ya que :

1) La vida comienza con la concepción.

2) Los embriones son personas y tienen derechos.

3) Como son personas vivas no se debería privar la chance de vivir.

4) El embrión humano tiene el derecho irremisible de nacer.

5) Ya que son personas vivas,tenemos el deber de protegerlos, de lo contrario cometeremos el pecado de homicidio.

6) No pueden ser usados para cualquier propósito, ni aún para ayudar a parejas infértiles, debido a:

a) Que no se puede obtener el consentimiento informado de un embrión.

b) Sin el consentimiento obviamente no se lo puede tratar.

c) Nosotros no deberíamos manipular la vida.

d) Los científicos que realizan estas tareas son inescrupulosos y tienen propósitos eugénicos.

Concluyendo, el grupo antiaborto es la única opinión moral, todas las otras opiniones son amorales. El grupo antiaborto opina que sus principios morales pesan más que cualquier posible beneficio y ellos privarían felizmente a otros de cualquier beneficio para satisfacer sus principios.

Por supuesto para los que se oponen al grupo antiabortista, la opinión es considerablemente diferente:

1) Los embriones no son personas.

2) Los embriones preimplantados son un conjunto de células totipotenciales que crecen in vitro y que cuando son transferidos al útero tienen potencialidad para convertirse en un ser humano.

3) Por lo tanto merecen todo el respeto y cuidado como si fuesen personas, que no es lo mismo que lo sean. De ser así deberían tener servicios funerales.

Desde el punto de vista religioso se podría decir que las principales comunidades religiosas no estan de acuerdo con las nuevas tecnologías reproductivas, fundamentalmente por:

1) La disociación de la intimidad conyugal y del potencial procreativo.

2) La aparición de terceros en el proceso de reproducción.

3) La confusión familiar.

4) La posibilidad de que los niños ignoren o no sepan de sus padres genéticos y/o biológicos.

5) La deshumanización del proceso procreativo.

6) La potencial comercialización y explotación.

En rigor a la verdad como conclusión parecería que no hubiera un problema teológico de fondo.

Es verdad que los que se oponen al diagnóstico preimplantacional ven a esta tecnología como un camino sin retorno hacia la filosofía eugénica, en la cual la calidad de vida podría estar controlada.

Pero uno tiene obligación de tener un descendiente afectado ? solo nuestra libertad procreativa nos permitirá decidir, recurriendo o no al diagnóstico genético convencional o preimplantacional, tener un niño afectado o decidir evitarlo no contrayendo casamiento, evitando el embarazo, interrumpiendo el embarazo de un feto con defecto genético serio o bien impidiendo el establecimiento de un embarazo mal constituido si recurren a la nueva opción del diagnóstico preimplantatorio. Obviamente que este último camino sería el ideal ya que evita el aborto eugénico y el nacido afectado al descartar los embriones mal constituidos, siempre y cuando asumamos que el descarte de los embriones no es equiparable a un aborto.

Como las decisiones eugénicas son privadas, la interrupción de un afectado serio no es considerada, para muchos, ilícita. Por lo tanto, la selección genética de embriones no afectados para transferir si bien conlleva un fin eugénico (evitar el nacimiento de un afectado ) tampoco sería antiético. En cambio, el abuso eugénico o trivial podría ocacionar serios problemas éticos.

Con respecto a la selección genética de las gametas, que también conlleva una finalidad eugénica, no es tan discutida como el diagnóstico preimplantacional. Incluso los mismos que se oponen a la fertlización in vitro y a la selección de embriones, como los que conforman el grupo antiaborto, no parecen tener problemas con la selección de las gametas para evitar el nacimiento de un afectado, por lo tanto la selección embrionaria debido a su caracter eugénico tampoco debería tener reparos éticos.

Por último hay otros que se oponen por que creen que ésta metodología abre la puerta hacia la ingeniería genética y terapia génica de la línea germinal. Creo que estamos aún demasiado lejos para calificar si la terapia génica será eticamente inaceptable o aceptable. Tal vez para ciertas condiciones sea aceptada y para otras no. Pero de ninguna manera los miedos por los riesgos potenciales justifican discontinuar con el desarrollo y mejoramiento del diagnóstico preimplantacional.Si la terapia génica de la línea germinal significa remover un gene del árbol genealógico , si éste fuese tan dañino no existiría ilicitud con su remoción. No debemos olvidar que el diagnóstico preimplantatorio conjuntamente con la terapia génica de embriones afectados evitaría descartarlos, evitando así el aborto eugénico y el nacido afectado. Por lo tanto si la terapia génica conlleva prevenir la manifestación de una enfermedad indeseable no existiría reparos éticos.

En nuestro país, el diagnóstico prenatal convencional viene realizándose desde hace 25 años. Sim embargo la interrupción eugénica es penada. La fertilización in vitro es un procedimiento terapéutico bien arraigado desde la década del 80 en el mundo y en nuestro país. Los que trabajamos en fertilización in vitro, hoy tenemos la posibilidad de hacer diagnóstico sobre el embrión sin dañar al mismo. También es verdad que la mayoría de las parejas viene por ayuda médica para lograr un hijo sano. Me pregunto si uno tiene las posibilidades de evitar el establecimiento de un embarazo mal constituido que se puede malograr o dar lugar a un malformado, no hacerlo no sería más ilícito?. Los tiempos han cambiado, antes la concepción era intracorpore y no había posibilidad de investigación, pero hoy al ocurrir en una caja de Petri es pasible su realización.

Antes de terminar me gustaría reiterar que en la aplicación médica de las nuevas tecnologías reproductivas no solo deben decidir los especialistas médicos involucrados, sino la sociedad toda ( consulta pública ), una vez informada de los pro y contras de su realización.

EXPERIENCIA MUNDIAL EN DIAGNOSTICO PREIMPLANTACIONAL

(Proveniente de 14 centros de diagnóstico preimplantacional Journal Assisted Reproduction and Genetics vol 13, Nº 2, 1996).