Materiales comunes

El cambio se debe dar a través de una ley.

 Oscar Ernesto Garay. (*)

1. Introducción.El sector de la salud esta atravesando una transformación en su estructura, al compás de los cambios culturales, tecnológicos, socio - económicos, etc., que se verifican en la sociedad. Nuestro país participa en los 90, del fenómeno de la globalización. Así, quienes operan en el "mercado de la salud", fueron adecuando sus estructuras a las modificaciones realizadas en torno al sistema tradicional de prestación del servicio de salud en la República Argentina (prestación gratuita en el hospital público, solidaria en el sistema de la seguridad social - obras sociales-, y onerosa en la faz privada).

Desde el año 1992 se vienen implementando en el campo de la salud, una serie de medidas   tendientes a reformar el sistema de salud; como la libre elección de obra social por el afiliado, la competencia entre las obras sociales, las normas sobre categorización y acreditación, el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica, el Programa Médico Obligatorio (PMO), etc.

También se utilizan otros términos acordes a las nuevas estructuras y/o modalidades imperantes en el ámbito sanitario: eficiencia, calidad médica, efectividad, equidad, competencia, certificación y recertificación, proceso, satisfacción del usuario, etcétera; y ello, enmarcado en un paulatino cambio de mentalidad del recurso humano para adaptarse a las nuevas condiciones y tecnología y a la modificación de las estructuras edilicias, tecnológicas, de marketing, de gerenciamiento, etc. de las instituciones médicas.  

Por otra parte, la informática juega un rol decisivo en este proceso de cambios que meramente enunciamos; pero ella no ha sido aprovechada para optimizar la eficiencia de la "Historia Clínica" (que redunde en una mejor calidad de la atención médica). Así, la historia clínica es un instrumento que refleja la actuación del médico ante cada paciente, pero que no ha sido adaptado a los cambios estructurales ocurridos en el sistema de la salud.

Es vital la importancia de la "H.C.", de allí que se hace necesario establecer un concepto doctrinario de la misma, recogiendo las criticas que se han vertido en torno a ella. Para ello, vamos a intentar determinar que es una "H.C.", cuales son los requisitos que se deben respetar a la hora de su confección, si hay legislación dictada en torno a ella, si hay alguna forma que se debe respetar en su concreción, etcétera. Finalmente vamos a expedirnos sobre la factibilidad de pasar de la "historia clínica tradicional o manuscrita" a la "historia clínica informatizada". 

2. Historia Clínica. Estado de situación.El profesional de la medicina realiza distintos actos médicos, de los cuales debe dejar constancia escrita; ello por exigencia médico legal de información; o, para conocimiento de la patología de sus pacientes; o,  para acreditación instrumental del acto médico; o, porque así esta establecido legalmente para certificar ciertos y determinados hechos (por ejemplo: nacimiento, defunción, demencia, accidentes de trabajo, etc.).

La registración escrita de los distintos actos médicos es sumamente importante. Es fundamental para el propio médico cuando debe demostrar con pruebas instrumentales que presto su servicio médico con prudencia, con diligencia y observando la lex artis.

El paciente también puede requerir distintos tipos de certificados. La documentación medica es necesaria para certificar aptitud o ineptitud laboral, embarazo, incapacidad para fines jubilatorios, nacimiento, defunción; así se ha dicho que cada acto médico lleva implícito un acto médico legal relacionado con documentos médicos.

La documentación medica es criticable muchas veces por incomplitud y por defecto de estética en su conformación. Esto significa que si el galeno esta dando un mensaje, esta comunicando su actuar profesional o esta dando noticia de la globalidad del proceso médico que afecta o afecto a un paciente, etc., ello lo debe hacer con conciencia  de que el mismo  debe reunir la totalidad de los datos requeridos, y que la estética que imprima a su manuscrito, redundara en la fiel comprensión e interpretación del mismo. 

Pero los galenos no han prestado debida atención a esta faz de carácter médico- administrativo de su actuar profesional. Sus escritos son ilegibles; siendo hechos para que los lean otras personas, la desprolijidad en la escritura,  lo ininteligible de esta, hace que se torne sumamente dificultosa su interpretación. 

Quizás haya llegado el momento que los médicos comprendan que al darle complitud y una escritura prolija y estética, a los documentos que expiden, estarán respetando el derecho de los destinatarios o potenciales receptores a recibir una comunicación completa y accesible en su lectura; y por otra parte, de tal modo, estarán  escribiendo y describiendo que se pusieron los medios adecuados, la capacidad científica requerida y la diligencia  optima en la prestación médica brindada.

Una historia clínica completa es aquella que cumple con el standard de la costumbre, es decir; de acuerdo a un criterio objetivo, conforme a lo que habitualmente consignan en ella, los médicos razonablemente buenos de la especialidad.

3. Historia Clínica. Concepto.La doctrina ha destacado la real importancia de la historia clínica. Yungano dijo que, “es el instrumento con el cual el médico elabora él diagnostico, fundamentara él pronostico, consignara el tratamiento y la evolución del paciente”. Lorenzetti nos dice que la "H.C." es, desde el punto de vista médico, un documento en que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto médico y de la enfermedad del paciente. Desde el punto de vista jurídico –sigue diciendo el autor citado-, siendo que el médico tiene un deber de información, la historia clínica es la documentación del mismo. Ello significa que el galeno tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnostico, terapia y de la enfermedad del paciente. Cossio la ha caracterizado –desde el punto de vista médico- como “la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos aun por terceros”. Finalmente, digamos que la "H.C." ha sido definida en los diccionarios del siguiente modo: es la “relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se  lo somete y a la evolución de su enfermedad”; o, como “la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”.

3.1. Historia Clínica. Concepto Aproximado. A partir de lo expuesto, (y a los fines exclusivos de exponer didacticamente sobre la misma), damos el siguiente concepto aproximado de "H.C".: "La historia Clínica es el documento de naturaleza médica en el que se deben registrar todos los datos médicos y personales del paciente".

Desmenuzando el concepto dado tenemos que:

a) "Historia Clínica": Gramaticalmente Historia es la narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos. Clínica, es una voz que significa al lado o junto a la cama o al lecho. Historia Clínica, pues, sería la narración verdadera de los sucesos acaecidos junto a la cama del paciente. No de algunos sino de todos. Examen médico, diagnostico, posibles o probables, exámenes complementarios, consulta, diagnóstico definitivo, tratamiento y seguimiento de la evolución, etcétera.

b) "Documento": La Historia Clínica como documento es: 1) el objeto que representa una manifestación del pensamiento del médico que lo expide, con prescindencia de la forma en que esa representación se exterioriza (manuscrita o informática); 2) es un documento informativo, mediante el cual, el médico deja constancia de una determinada situación de hecho de naturaleza médica correspondiente a la persona del paciente; 3) desde el punto de vista jurídico  procesal, la "H.C." es un documento meramente probatorio, ya que constata la existencia de hecho del estado de salud - enfermedad de una persona, respecto del cual la ley no exige una forma determinada; 4) Cuando la "H.C" es expedida por un médico de una institución sanitaria privada, tiene la naturaleza jurídica de documento privado, carece de valor probatorio hasta tanto se acredite la autenticidad de la firma que figura en ella, sea mediante el reconocimiento (expreso o tácito) de la parte a quien se atribuye o mediante la comprobación que puede realizarse por cualquier clase de pruebas, entre las cuales el cotejo de letras es la que mayor eficacia reviste, y, 5) parte de la doctrina dice, en cambio, que cuando es expedida en un ente asistencial público, la historia clínica adquiere la calidad de documento público; a su vez, se ha dicho que la "H. C." no esta comprendida dentro de la enunciación del art. 979 del Código Civil que define a los instrumentos públicos (C.S. Bs. As. , 13/06/1972, in re "Suarez de Rigueiro, María");  6) es un documento  de forma libre, o del cual, la legislación no exige forma determinada. 

Estos subconceptos de "documento" (relacionados con la "H. C."), se descomponen de la siguiente forma:

1. Documento es  todo objeto susceptible de representar una manifestación del pensamiento, con prescindencia de la forma en que esa representación se exterioriza. La legislación sustancial utiliza las expresiones documento e instrumento como equivalente a documentos escritos y para denotar, particularmente, a los que se encuentran firmados por sus autores. (Instrumento es todo documento escriturario, público o privado, útil como medio probatorio documental en juicio. Documento es género e instrumento es su especie principal - escrituras públicas, contratos privados, etcétera -).

2. Los documentos pueden clasificarse entendiendo primordialmente a su contenido, a su función y al carácter de los sujetos de quienes provienen.

2.1. Desde el punto de vista de su contenido, la "H. C." es un documento que exterioriza una declaración de quien lo expide; es decir, es un documento informativo, mediante el cual se deja constancia de una determinada situación de hecho. 

2.2. De acuerdo con su función, los documentos pueden clasificarse en constitutivos y meramente probatorios. Denomínase constitutivos a aquellos documentos a los que la ley erige en requisito formal indispensable para la validez de ciertos actos jurídicos, excluyendo cualquier otro medio de prueba para su existencia (vgr. , La escritura pública respecto de las donaciones de bienes inmuebles o de prestaciones periódicas o vitalicias).

2.3. Son, en cambio, meramente probatorios, los documentos que constatan la existencia de un acto jurídico respecto del cual la ley no exige una forma determinada, y sirven exclusivamente como medios de prueba de ese tipo de actos sin excluir la admisibilidad de otros medios.

3. Por otra parte, desde el punto de vista de los sujetos de quienes emanan, los documentos pueden ser públicos o privados. Son documentos públicos los otorgados por un funcionario público o depositario de la fe pública, dentro de los límites de su competencia y de acuerdo con las formalidades prescritas por la ley. Son privados todos los documentos que no revistan las mencionadas características, sea que emanen de las partes o de terceros.

Mientras los documentos públicos tienen valor probatorio por si mismos, sin necesidad de que medie su reconocimiento por la parte a quien se oponen, los documentos privados carecen de valor probatorio hasta tanto se acredite la autenticidad de la firma que figura en ellos, sea mediante el reconocimiento (expreso o tácito) de la parte a quien se atribuye o mediante la comprobación, que puede realizarse por cualquier clase de pruebas, entre las cuales el cotejo de letras es la que mayor eficacia reviste. No obstante, los documentos privados no reconocidos pueden valer, eventualmente, como indicios de los cuales se induzcan presunciones.

Doctrinariamente se sostuvo que si estamos ante un ente asistencial público, la historia clínica adquiere la calidad de documento público y el ente es su custodio, como "depositario".  La jurisprudencia se ha expedido sosteniendo que la Historia Clínica no esta comprendida dentro de la enunciación del art. 979 del Código Civil que define a los instrumentos públicos (C.S. Bs. As., 13/06/1972, in re "Suarez de Rigueiro, María").

4. La relación médico-paciente es de naturaleza contractual (excepcionalmente, extracontractual). Ese contrato de prestaciones médicas es de forma libre o no formal, también es realidad que por lo general es de tracto sucesivo. El desarrollo de la vida de esa relación contractual se refleja en un documento (llamado "historia clínica"), de la cual la legislación no exige forma determinada.

La forma es el conjunto de las prescripciones de la ley, respecto de las solemnidades que deben observarse al tiempo de la formación del acto jurídico; es decir, las condiciones, términos y expresiones que la ley requiere para que un acto jurídico sea válido y perfecto.

En el régimen legal argentino, al no exigirse forma determinada para confeccionar la historia clínica, puede distinguirse, entre el instrumento (la   constancia escrita) y su soporte (papel o un registro informático). Así, la historia clínica puede estar en un papel, en un disquete o en cualquier otro medio.    

c) Naturaleza Médica: La "H. C." es un documento de naturaleza médica por: i) el carácter de profesional médico de quien la confecciona; ii) por su contenido: información relativa a la salud-enfermedad del paciente; y, iii) por el sujeto que da origen a la información médica: el paciente.

d) "Registrar":  el médico debe escribir en la "H. C", de manera detallada y ordenada, todos los datos relativos a la salud - enfermedad de una persona.

De este deber (obligación de hacer;  de transcribir) del galeno surgen las siguientes notas:

d-1) Obligatoriedad: La ley 17.132 impone al Director Medico el “... adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen Historias Clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas las nomenclaturas de morbilidad y mortalidad establecidas por las autoridades sanitarias así como adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional."(art. 40 incs. i) y m).  

Esta obligación impuesta por la ley al director médico, podrá ser delegada –bajo firma- por este en los médicos Jefes de servicio, pero a quienes él deberá supervisar y controlar.

Como todo establecimiento asistencial debe a tener a su frente y como responsable a un Director Médico, se colige la obligatoriedad de todo establecimiento sanitario (público o privado) de la confección de la "H.C." de cada paciente.       

d-2) Redacción: La "H.C.", por excelencia, es el documento de seguimiento del proceso médico del paciente. Su correcta, clara y minuciosa redacción llevara a una cristalina lectura e interpretación por parte de terceros. Si se usan abreviaturas, las mismas deben ser las usuales  en el lenguaje médico, y no obstante, se debe explicar el sentido de ellas, pues la "H.C." podrá ser leída por personas no estrenadas en el léxico técnico médico (el Juez por ej.). En definitiva, es aconsejable que la "H.C." sea redactada con prolijidad, con buena letra, a los efectos de que todas las personas (no solamente las no médicas) puedan leer e interpretar sin dificultad la escritura en ella redactada. 

La "H.C." debe ser redactada por el médico personalmente; y su adulteración ex profeso puede constituir un ilícito penal (art. 292 y sig. del C.P.).      

d-3) Autosuficiencia: El contenido de la "H.C." debe reunir la característica de autosuficiencia; es decir, debe satisfacer el requerimiento de índole médico que exige   poder seguir la Historia (el proceso) del estado de enfermedad del paciente, desde el principio hasta el fin (alta o fallecimiento). En ella debe constar todo lo que hace a la actuación del médico en relación con la persona (todos los datos personales del paciente) y  a las practicas médicas y al tiempo (describir de manera secuencial, circunstanciada y precisa, día y hora de todo estudio, examen, etc.,  efectuado al enfermo).

La Jurisprudencia se ha expedido sobre la "H. C." sosteniendo que este documento médico es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica brindada al paciente (Cám.Civ. y Com. Morón, Sala II, 28/2/91, JURIS, 87-168).  También hay numerosos fallos jurisprudenciales que se volvieron en contra del galeno pues se trataba de "H. C." "irregularmente confeccionadas", o "mal llevadas", o "prácticamente inexistente", o "plagada de deficiencias y de omisiones", etcétera.

En el tercer Congreso Internacional sobre Derecho de Daños (mayo de 1993), se propuso que a través de la modificación de un artículo de la Ley 17.132 -y su reglamentación-,  se estableciera la obligatoriedad de la confección de la historia clínica basándose en un modelo que contenga principios básicos como: complejidad, legibilidad, veracidad, integralidad de la documentación, temporalidad, sin siglas o abreviaturas y firma y aclaración de todos los intervinientes.

d-4) Fecha y Firma: Por tratarse de un documento, la "H.C.": "debe" ser firmada o inicialada (por el propio médico, aclarando nombre y apellido y matricula, a los efectos de que luego pueda ser reconocido o negado su contenido) y fechada (ante cada intervención médica), a los fines de correlacionar cronológicamente los hechos de naturaleza medica.

d-5) Folio: Esta no es una practica común en la confección  de las "H. C." por parte de los facultativos. Para un seguimiento ordenado de cada uno de los sucesos que componen la historia del paciente, y a los efectos de demostrar que los actos médicos volcados en la "H. C." son todos aquellos con relevancia médica y que coinciden con el obrar médico respecto del paciente en cuestión, esta debería ser foliada hoja por hoja.

e) "Todos los datos médicos y personales del paciente".

         Para explicar la ultima parte del concepto de "H. C." dado, vamos a describir cuales son los "datos" que se deben volcar en la historia clínica. 

         Así, se ha dicho que una correcta "H.C." debe contener:                     

Datos personales del paciente; Datos filiatorios y familiares;

Persona a quien comunicar o consultar asuntos de urgencia;

Fechas de ingreso o reingresos;

Estado clínico en que es recibido el enfermo (en camilla, en coma, test de Glascow, etc.);

Diagnósticos posibles o diferenciales del cuadro clínico que presenta;

Antecedentes hereditarios;

Antecedentes personales positivos (propios; del cónyuge e hijos; del trabajo);

Estado actual;

Examen somático general;

Examen particular de cabeza y cuello, tórax, aparato respiratorio, circulatorio, etc.;

Exámenes radiográficos, cardiograficos y otros especiales;

Aparato digestivo, urinario, nervioso, etc.;

Evolución y seguimiento pormenorizado aunque sintético;

Tratamiento y evolución diaria u horaria según la evolución del cuadro, inclusive sábados, domingos y feriados sí el enfermo esta grave;

A mayor gravedad mayor dedicación médica;

Espacios destinados al “consentimiento informado”: a notificaciones al paciente, o, al representante legal o, a los familiares directos o, al familiar a cargo (con espacio para la firma del paciente o de quien lo represente).

Requerimiento, en su caso de la autoridad policial, identificación del agente y seccional.

También se manifestó que "la Historia Clínica es la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, su anamnesis, así como los diagnósticos presuntivos, diferenciales y de certeza, consentimiento informado, negativa al tratamiento, terapias o tratamientos a aplicar, interconsultas, evolución del paciente, medicación indicada y suministrada, controles de enfermería, resultados de los exámenes complementarios realizados al paciente ya sea en forma ambulatoria o internados, el protocolo quirúrgico y anestésico en su caso, la visita preanestésica, la ubicación o reubicación del paciente dentro del centro asistencial, los datos del personal médico y auxiliar que lo atendió, las fechas y las horas de las atenciones, en fin, todos los datos de una manera precisa y completa detallan las prestaciones médicas y auxiliares brindadas al paciente".          

3.2.) Conservación y Propiedad de la "H. C."; y Hábeas Data. 

3.2.1. Conservación.

El decreto 6216/67, en el inciso “m” del art. 40, prescribe como deber del Director Médico, el “adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”.

La resolución 648/86  M.S. y A.S. (ver infra) prescribe el plazo de conservación de la "H.C." en 15 años, para los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la Autoridad Asistencial Nacional. En el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el mismo plazo fue fijado por el decreto 4182/85. En las jurisdicciones provinciales en que no exista normativa al respecto, la resolución nacional puede aplicarse por analogía, o en su defecto, aplicarse el plazo de prescripción decenal para las acciones por responsabilidad profesional. Los plazos señalados se cuentan a partir de ocurrido el fallecimiento o del alta del paciente. La resolución 648/86 tiene carácter administrativo. En cuanto a la responsabilidad profesional, en virtud del vinculo contractual médico-paciente, rige el plazo de prescripción, que es de 10 años. 

3.2.1.1. Resolución 648/86   (SS) - Fecha: 11/09/86. - Publicación: B.O. 28/10/86. -

“Artículo 1. - Fijase un plazo de quince (15) años, para la conservación las historias

Clínicas en los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la Autoridad Asistencial Nacional.

         Art. 2. - En los casos que cese la actividad de un consultorio o establecimiento asistencial privado, las historias clínicas correspondientes a pacientes con cobertura social, deberán ser remitidas a los respectivos entes de obra social y las de los demás pacientes a esta Secretaria, facultándose a la Subsecretaría  de Regulación y Control a determinar en cada caso el destino y lugar de guarda de las Historias Clínicas.

         Art. 3. - Facúltase al señor Subsecretario de Regulación y Control para autorizar el archivo de las historias clínicas por sistema de computación, microfilms o similares, siempre que los mismos garanticen la inalterabilidad de sus datos.

         Art. 4. - Regístrese, comuníquese, publíquese, etcétera.”.

3.2.2. Propiedad.

Sobre la "H.C." tienen derechos el ente asistencial y el paciente; este –tiene dicho la doctrina- tiene derecho a conocer el contenido de la misma, teniendo libre acceso a su "H.C.";   Vázquez Ferreyra considera que seria aconsejable suministrar a cada paciente, una vez dado de alta, una copia certificada de la "H.C.". A este respecto, hay que señalar que en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, mediante la ley 153, se estableció la obligatoriedad de entregar al paciente -al producirse el alta de este- la documentación que refleje el contenido de la historia clínica; Lorenzetti sostiene que la  propiedad de la "H.C." es de quien la elabora, pero lo fundamental es que el paciente es el propietario de los datos insertados en ella, pudiendo acceder a ellos a través del Hábeas Data (art. 43, apartado 3, C. N.).

El Código de Etica de la Confederación Medica de la República Argentina (COMRA) (1955), establece respeto a la documentación médica lo siguiente:              

Capitulo XIV

“Art. 111. - Como principio fundamental debe establecerse que los recursos del diagnóstico pertenecen al médico y éste tiene el derecho de retenerlos como elementos de su archivo científico  y comprobantes de su actuación profesional.”

“Art. 112. - Cuando un colega requiere informes o el mismo enfermo los solicita, éstos deben ser completos, sin omisión de ningún dato obtenido en el examen, acompañados de la copia de los análisis, informes radiológicos, etc. A su vez, el médico que los solicita debe confiar en el certificado o información suministrada por el colega, no obstante lo cual, en caso de seria duda, tiene derecho a obtener los originales, procediendo a su devolución inmediata.”

         “Art. 113. - Cuando el médico actúa como funcionario del Estado o en un servicio público o privado que ha costeado la documentación, ésta es propiedad de quien la ha costeado, pudiendo no obstante el médico sacar copia de toda ella.”

         3.3. Hábeas Data

         El hábeas data es un derecho reconocido, individualizado y protegido por la Constitución Nacional (y, en referencia al tema que tratamos), mediante el cual una persona puede acceder a la información que sobre ella conste en una Historia Clínica.

         Así, la acción de hábeas data es una modalidad de amparo que permite al paciente acceder al conocimiento de los datos que consten en los registros médicos, e incorporarlos al proceso judicial. Análogamente, hábeas data significa "que tengas los datos" o "que vengan los datos" o, "que tengas los registros"; es decir, tomar conocimiento el paciente (su abogado y el juez), de datos médicos propios en poder del médico o de la institución sanitaria. De tal modo, el paciente procederá al contralor del contenido de la "H. C." 

         El "hábeas data" esta contenida en el tercer apartado del art. 43 de la Constitución nacional, que dice así.

         "Art. 43 CN.- Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley. En el caso, el juez podrá declarar la inconstitucionalidad de la norma en que se funde el acto u omisión lesiva".    

         (tercer apartado) "Toda persona podrá interponer esta acción para tomar conocimiento de los datos a ella referidos y de su finalidad, que consten en registros o bancos de datos públicos, o privados destinados a proveer informes, y en caso de falsedad o discriminación, para exigir la supresión, rectificación, confidencialidad o actualización de aquéllos. No podrá afectarse el secreto de las fuentes de información periodística".    

         4. Hacia la Historia Clínica informatizada.

         Si tenemos en cuenta que una "H. C": correctamente llevada: a) es útil para conocer con precisión el estado de salud del paciente; b) es fácil de seguir por el propio médico y por otros; c) guía al médico, ayudándolo durante la consulta; d) resulta ser el mejor documento acreditante de la buena o mala atención médica; e) sirve para mejorar la calidad y la eficiencia de la prestación médica; f) sirve para la elaboración de estadísticas (se utilizan para mejorar la salud pública y reducir los costos médicos; y otros); g) otros; es necesario implementar legislativamente los requisitos mínimos que deben contener la "H. C." tradicional o manuscrita y la "H. C." informatizada.

En principio, en ambas se debe buscar que contemplen las criticas vertidas por la doctrina y la jurisprudencia (expuestas "ut supra"); y que, primariamente, contengan la integridad de la información; que se preserve el secreto médico; y que se cumpla con el requisito de la "firma" del médico actuante.

         Ahora, es útil conocer que es una historia clínica informatizada, sus características y beneficios.

         La "H. C. Informatizada" es un documento electrónico; es decir, es la representación en forma electrónica de un hecho jurídicamente relevante, de naturaleza médica, susceptible de ser recuperado en forma humanamente comprensible.

         Los requisitos que -tentativamente- debe cumplir una Historia Clínica Informatizada, son los siguientes:

Debe ser un sistema informático aceptado por el usuario.

- facilidad y rapidez del uso y aprendizaje.

      - no debe alterar la relación médico - paciente.

Debe garantizar la integridad de la información. 

- se debe impedir el borrado o la modificación de los datos ya incorporados.

      - el sistema debe avisar si alguien ingreso al mismo sin autorización.

      - debe estar dotada de un sistema de alarmas y alertas.

Debe ser estricta la secuencialidad en la toma de los datos.

- ayuda a no omitir datos;  

      - ayuda a que la información sea completa (principio de autosuficiencia).

Los datos deben ser legibles.

-    Debe permitir preservar los datos.

               - (copia de seguridad: Backaup).

Debe permitir transportar la información.

- (por el propio médico; entregando una copia al paciente; imprimir; etc.).

Debe preservar la confidencialidad ("secreto médico").

-    Se debe impedir la modificación de los datos por terceros.

      - encriptación de datos: es una escritura interna sobre la base de códigos; o, el        

        archivo de la información mediante algoritmos.

      - Harj Lock: es una llave que se utiliza para acceder al sistema.

      - Password: se usa una clave (palabra o cifra, etc.) para acceder al sistema:

Debe permitir trabajar en red;

-    Debe constar la firma electrónica del médico actuante en la "H. C.".

              - Cada profesional médico interviniente debe firmar el registro médico (la "H.               

                    C."), al concluir la consulta. La información escrita queda bloqueada una vez

                    insertada  la firma electrónica.

         -     Debe registrarse  por el propio sistema, la fecha y hora de la intervención en el

                 registro electrónico.

         4.1. Conclusiones preliminares en el camino hacia la Historia Clínica Informatizada.

Es indudable que adoptar   el sistema de la Historia Clínica Informatizada constituirá un avance en la calidad y eficiencia de la prestación médica. Son   notorias sus ventajas con respecto a la "H.C. Manuscrita". Aquella, va a suplir las deficiencias del sistema tradicional; colaborara con el profesional en el ejercicio de la medicina, optimizara su labor; producirá una transformación en la Historia Clínica, convirtiendo al Registro Médico Electrónico en una herramienta de permanente y fácil consulta; permitiendo la incorporación y búsqueda de datos de manera ágil y operativa; preservara la confidencialidad de los datos médicos-personales del paciente; y coadyuvara a un correcto ejercicio profesional.

En definitiva, se hace necesario el estudio interdisciplinario (consultando a los sectores interesados), para proyectar legislativamente la norma que contemple la implementación de la Historia Clínica Informatizada; incorporando el documento médico electrónico a la normativa del Código Civil; y asegurando mediante esta herramienta, un sistema operativo, eficiente, que coopere a mejor ejercicio de la profesión médica, y que proteja los derechos del paciente a la intimidad y a la salud.

* Abogado. Especializado en Derecho Médico y en Legislación Médico Sanitaria.

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Nota: Bibliografía consultada:

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Cossio, Pedro (y col.): Medicina Interna, de. CTM, Buenos Aires, 1987, reimpresión de la 6 edición. 

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