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Bioética & Derecho
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Materiales comunes
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Dra.
Patricia Insúa*
y Sonia Moncada**.
Índice
3.-
Descripción de la evaluación y resultados de la segunda fase del Programa de
Formación
1.-
Introducción
Todavía
no hace mucho tiempo, la gran mayoría de los programas asistenciales para los
usuarios de drogas se basaban en la teoría de la abstinencia y daban prioridad
a ésta frente a cualquier otro tipo de salida para el sujeto. Sin embargo,
frente a la realidad de las extensión del Virus de la Inmunodeficiencia Humana
entre los inyectores de drogas en la década de los 80 (asociada, entre otros
factores, a la alta incidencia de uso inyectado de drogas a finales de los 70
cuando la gran mayoría de los usuarios de drogas no era consciente de los
riesgos que se asumían al compartir los materiales de inyección) y a la
inexistencia de un tratamiento eficaz para esta infección, los esfuerzos
sanitarios se comenzaron a centrar en la prevención, observándose una
tendencia hacia el abandono de los
objetivos de abstinencia y hacia la adopción de modelos de reducción de los daños
asociados al consumo de drogas inyectadas.
Esta
tendencia no fue general en un primer momento, y si bien algunos países,
adoptaron rápidamente una política de reducción de daños, en otros, estos
principios han ido siendo adoptados con muchas precauciones y contestados y
puestos en tela de juicio desde muchas y difererentes Instituciones.
La
crítica principal ha sido el cuestionamiento de su eficacia, y las
consecuencias derivadas de objetivos que no persiguen la abstinencia. Sin
embargo, numerosos estudios han demostrado ya la efectividad de los Programas de
Reducción de los Daños asociados al uso de drogas y la necesidad ineludible de
que complementen a Programas destinados a conseguir la abstinencia.
En
España, no ha habido, hasta la fecha, una política unificada de actuación
frente al uso de drogas, y así, los distintos dispositivos de tratamiento (públicos
y privados) han decidido qué tipo de Programas poner en marcha. No obstante, se
ha ido observando en las distintas CC.AA. y en las distintas organizaciones que
trabajan con usuarios de drogas un acercamiento teórico (en un primer momento)
hacia la necesidad incuestionable de diseñar e implementar Programas de
prevención de los problemas de salud que se enmarquen en los modelos de Reducción
de Daños, con los usuarios de drogas (especialmente con aquellos que las
utilizan por vía parenteral, aunque como bien sabemos es dificil categorizar a
las personas como "usuario de drogas inyectadas" -UDI- vs. no UDI de
manera excluyente, ya que muchas veces se está en la frontera y, dependiendo de
distintos factores se realiza o no la conducta de inyección).[2]
Distintas
son las razones que justifican la necesidad de este tipo de Programas:
a)
por un lado, por las altas tasas de seroprevalencia en este colectivo
(aproximadamente el 64 % en el Estado Español -Registro Nacional de Casos de
Sida-, y el 65,7% si sumamos aquellos UDVPs que tienen comportamientos
homosexuales),
b)
por otro, porque en la mayoría de los UDVPs coexisten (tal y como lo ha
confirmado la literatura) los dos comportamientos específicos que dan cuenta de
la mayoría de las infecciones por VIH en adultos (vgr. compartir jeringuillas
infectadas y tener relaciones sexuales coitales sin preservativo).
c)
Además, una proporción importante de las mujeres UDVPs está en edad de
procrear y raramente practica una contracepción sistemática; y sabemos que
existe un preocupante riesgo de transmisión materno-fetal del VIH (AIS, 1999)
(no podemos dejar de tener en cuenta que en el 90% de los casos de Sida pediátrico
en España la fuente de transmisión fue la madre, y que de éstas, el 55% era o
había sido UDVP).
Por
otra parte, en el colectivo de mujeres UDVPs la práctica de la prostitución es
más frecuente que en hombres UDVPs (Freeman, Rodriguez y French, 1994), y su
pareja estable es, en numerosas ocasiones, también usuario de drogas (Donoghoe
et al, 1989; Murphy, 1989; Kline y Stricker, 1993; Zunzunegui et al, 1990); habiéndose
señalado en distintos trabajos que las parejas sexuales de las mujeres UDVPs
son las que ejercen la mayor influencia a la hora de compartir el material de
inyección y de realizar comportamientos de riesgo para la transmisión del VIH.
d)
Por el contrario, también se ha señalado que la mayoría de los hombres UDVPs
tiene una pareja estable que no consume drogas, siendo consideradas estas
relaciones como el “puente” de la transmisión sexual del VIH a la población
no UDVP (Donoghoe, Stimson y Dolan, 1989; Murphy, 1989; Zunzunegui, Rodriguez y
Sarasqueta, 1993).
Distintos
estudios han comprobado una cierta disminución de las prácticas más
arriesgadas respecto al consumo endovenoso de drogas y los Programas de
Intercambio de Jeringuillas (PIJs), han demostrado sobradamente su influencia en
la reducción de las conductas de riesgo en el consumo de drogas por vía
parenteral (Kahn, 1998), demostrando que los UDVPs
están motivados por su salud aún en períodos de consumo activo de
distintas drogas. Sin embargo, todas las investigaciones indican que esta
tendencia a adoptar conductas preventivas no se da en el tema de las relaciones
sexuales íntimas (Des Jarlais, 1999), y de forma particular no se da con la
pareja estable, y que los cambios en la conducta sexual se dan de forma
marcadamente más lenta que los cambios en la conducta de inyección. Los datos
sugieren que la seguridad sexual no es considerada como una alta prioridad para
los UDVPs y sus parejas sexuales y si bien las normas cotidianas del grupo han
comenzado a enfatizar el "uso seguro de drogas", enfatizan las prácticas
sexuales inseguras (Battjes et al, 1995; Pavia et al., 1997; Menoyo et al,
1998).
Además,
se ha señalado que así como en los comienzos de la epidemia el riesgo de
transmisión por compartir los útiles de inyección era predominante,
recientemente, al haber disminuído dicha práctica de riesgo gracias a las
distintas intervenciones puestas en marcha (especialmente los PIJs), es la
transmisión sexual la que puede dar cuenta de casi el 30% de la transmisión
entre los UDVPs.
Por
tanto, todos los autores están de acuerdo en que hay que trabajar específicamente
en el colectivo de UDVPs, esto es, que los programas de prevención de la
transmisión del VIH deben ser específicamente diseñados para el grupo con el
que se va a trabajar (Freudenberg, 1990; Mantell, DiVittis y Auerbach, 1997), y
que la educación sobre las conductas de riesgo, en este colectivo, debe
focalizarse en reducir los riesgos asociados tanto a la conducta de inyección
como a la conducta sexual. De hecho, distintos autores han señalado (Mantell,
DiVittis y Auerbach, 1997), que los programas de prevención de Sida destinados
a usuarios de drogas inyectables, han fallado en mostrar cambios en las
conductas sexuales de riesgo; y que este fallo puede ser atribuido a que no se
ha atendido específicamente a estas conductas en las intervenciones diseñadas
para estas poblaciones en la última década.
Esto
nos llevaría a la necesidad de realización de Programas de prevención y
reducción de los daños asociados a las distintas conductas de riesgo adaptados
a la cambiante realidad de los usuarios de drogas (Des Jarlais, 1999) y a no
pensar que el cambio en un tipo de conducta
va a conseguir automáticamente el cambio en la otra. Sabemos
que para hacer prevención y prevenir los riesgos y los daños en los usuarios
de drogas, debemos desarrollar intervenciones a distintos niveles (individual,
social y político) para provocar cambios tanto en las conductas de riesgo, como
en los factores de riesgo, intervenciones que deben ser conceptualizadas bajo
los principios de la Salud Pública. Este
tipo de intervenciones, además de ofrecer información, tienen que proporcionar
a los individuos los medios para cambiar sus conductas; es decir, además de
aumentar la conciencia sobre los riesgos de salud y los métodos eficaces para
reducirlos, tienen que proporcionar tanto medios prácticos para el cambio de
conducta (agujas, condones, jeringuillas, tratamiento para su adicción, etc.)
como ayudar a desarrollar habilidades personales para facilitar la reducción de
los riesgos y el cambio conductual (por ejemplo, tener la capacidad para
negociar el uso del preservativo en una relación sexual).
En
nuestro contexto, poblaciones diana para el desarrollo de intervenciones que
potencien estas habilidades son, indudablemente los UDVPs y sus parejas
sexuales, que necesitan los conocimientos y los medios para evitar los riesgos
de salud; pero también los profesionales sanitarios, que necesitan los
conocimientos y medios para poder ofrecer intervenciones eficaces de prevención
y ayuda a los usuarios de sustancias, y la comunidad en general, que necesita
los conocimientos y medios para crear un ambiente favorable a las iniciativas de
prevención y cuidados en salud para los usuarios de sustancias.
Sin
embargo, tenemos que tener en cuenta que para realizar este tipo de intervenciones
a nivel de la Salud Pública con el colectivo de usuarios de drogas, es
necesario, como requisito previo, que aquellos profesionales que vayan a
realizarlas tengan la posibilidad de una formación específica, ya que realizar
intervenciones eficaces para cambiar las conductas, supone conocer los modelos
que mejor explican los cambios de comportamiento en los seres humanos, las técnicas
metodológicas idóneas para trabajar con las variables incluídas en esos
modelos y tener habilidades no sólo para diseñar e implementar Programas de
intervención teniendo en cuenta dichos principios, sino también para
evaluarlos.
Actualmente, la necesidad de la evaluación es insoslayable (Mantell,
DiVittis y Auerbach, 1997; Holtgrave, 1998), no sólo porque los gestores exigen
evaluar las intervenciones, sino porque el dinero público nos exige que sea
bien utilizado, es decir, en Programas que funcionen, que cumplan los objetivos
que se proponen con los recursos de que disponen. Además, y cada vez más,
existe un consenso sobre la necesidad de trabajar en aquellos modelos que se han
demostrado eficaces y permitan rentabilizar el tiempo y la energía.
Sin
embargo, nos encontramos con que, muchas veces, a pesar de que los profesionales
tienen los conocimientos específicos (sobre la transmisión del VIH, sobre la
necesidad de realizar conductas preventivas, etc.), fallan a la hora de diseñar
Programas eficaces para el cambio conductual.
Todos
sabemos que la información es un elemento necesario pero no suficiente en estos
Programas, y que lo importante no es dar información sino cambiar conductas con
la información. No sirve decir lo que hay que hacer sino facilitar las
habilidades necesarias para hacer. Sin embargo la adquisición, modificación
y/o eliminación de hábitos no es tarea facil, a pesar de que las personas
tengan la información necesaria, y que si queremos cambiar los comportamientos,
tenemos que trabajar no sólo con las variables teóricas que están asociadas
al cambio de los mismos, sino también trabajar con una metodología (las técnicas
de dinámica de grupos), que es la que se ha demostrado más válida para el
objetivo que se quiere conseguir.
Distintos
modelos teóricos señalan de una serie de factores asociados a la adopción de
comportamientos de riesgo para la salud y han sido aplicados a las conductas
relacionadas con la transmisión del VIH. Así, el Modelo de la Acción Razonada
(Ajzen y Fishbein, 1977; 1980); el
Modelo de la Acción Planificada (Ajzen y Madden, 1986; Shifter y Ajzen, 1985);
el Modelo de Creencias de Salud (Becker, 1974); el Modelo de Prevención de Recaídas
(Gibbons, McGobern y Lando, 1991); el Modelo PRECEDE (Green, 1974); la Teoría
de la Autoeficacia (Bandura, 1977); el Modelo de Fases de Cambio (Prochaska y
DiClemente, 1983, 1992); el Modelo de Reducción de Riesgo de Sida (Catania et
al., 1990) y el Modelo de Reducción de Riesgo de Sida Modificado (Ehrhardt et
al., 1992) explican suficientemente por qué la información sóla no sirve.
Independientemente
de sus diferencias, todos estos modelos están de acuerdo en que si queremos
incidir en las conductas, vamos a tener que trabajar una serie de variables, que
están asociadas a la modificación de los comportamientos, que no tienen que
ver con la información sino con las intenciones, las creencias, las emociones,
las habilidades personales, las normas, y las representaciones compartidas por
una determinada población sobre un determinado fenómeno. Y para modificarlas,
va a haber que desarrollar estrategias comunicativas y de intervención específicas.
Por
eso va a ser importante formar a los profesionales. Porque estas dos cuestiones
(teoría y metodología) exigen una formación específica en los distintos
profesionales que les permita la puesta en práctica de intervenciones eficaces.
Desde
esta filosofía de trabajo, conociendo la realidad de la infección por VIH en
el colectivo de UDVPs de nuestro país; sabiendo la importancia de la formación
de los profesionales que atienden a la población UDVP, teniendo en cuenta los
principios de las intervenciones eficaces de Salud Pública y considerando los
programas cuya evaluación ha demostrado que son eficaces para los objetivos que
se proponen; el Plan Nacional sobre Drogas a través de un convenio con el Plan
Nacional sobre el Sida y la Universidad del País Vasco han puesto en marcha un
Programa en Redes para la formación
de profesionales sanitarios del Estado Español que trabajan en Servicios Públicos
de atención a UDVPs.
Este
Programa de Formación de Formadores, pretende fomentar el cambio en las propias
actitudes y creencias de los profesionales con respecto al consumo de drogas y a
la conducta sexual y capacitarles para conceptualizar, diseñar, implementar,
evaluar y enseñar a realizar a otros profesionales de sus CC.AA. programas de
reducción de los riesgos asociados al consumo de sustancias.
Nuestra
idea ha sido crear una red de trabajo en el tema de la prevención de la
transmisión del VIH con usuarios de drogas, en el que los profesionales se
conozcan e intercambien experiencias, diseñen Programas de intervención
eficaces con características comunes (aquellas que se han demostrado útiles en los programas
pilotos) y los evalúen con los mismos instrumentos (para poder así compartir
los resultados, comparar poblaciones, etc.).
2.-
Descripción del Programa de Formación de Formadores para la prevención de los
problemas de salud asociados al uso de drogas
Este
Programa, tiene sus fuentes teóricas en los Modelos sociocognitivos del cambio
de comportamiento anteriormente señalados, y se consolida después de haber
sido puesto a prueba y evaluado en distintas poblaciones de profesionales
sanitarios del Estado durante los últimos años. Las evaluaciones de cada uno
de los Programas previamente realizados anteriormente han permitido estructurar
un Programa de intervención en
Redes que se concibe como una
unidad que incluye formación en dos tipos de talleres: Talleres de sexo más
seguro (TSMS) y de consumo de menos riesgo (TCMR), supervisión para el diseño
de intervenciones adaptadas a cada territorio
y materiales de apoyo (un manual y dos vídeos), y que consta de
diferentes fases:
1)
En la primera fase se contactó con los
responsables de los Planes de Drogas de las Comunidades Autónomas y
Ciudades de Ceuta, Melilla, Madrid y Barcelona así como cuatro ONGs de carácter
supracomunitario: UNAD, Cáritas, Cruz Roja y Proyecto Hombre. A cada uno se le
pidió que nombrara un coordinador del programa
y dos profesionales que desempeñarían funciones de formadores de los
profesionales de los centros de
atención de su zona. Esta primera fase contemplaba también el diseño de los
talleres que iban a componer el Programa de Formación y una elaboración previa
de los materiales que iban a ser utilizados como apoyo al programa y que consistíán
en un manual sobre educación sanitaria y dos vídeos psicoeducativos. Como
resultado de esta primera fase fueron formados 56 profesionales de las distintas
CC.AA. 2) Durante la segunda fase los profesionales formados diseñaron talleres adaptados a su realidad laboral.[3] En total fueron diseñados 21 TCMR y 22 TSMS. Además, estos profesionales revisaron el material e hicieron aportaciones que fueron recogidas en el Manual de Educación Sanitaria.
3)
La tercera fase consistió en la realización de Programas de Prevención
de la Transmisión del VIH por parte de estos profesionales formados, con
profesionales sanitarios de las redes públicas de asistencia a las
drogodependencias de sus respectivas CC.AA. A cada territorio se asignó un
determinado numero de cursos –entre uno y tres- en función de su población y
del número de admisiones a tratamiento (ver Tabla 1). Estos cursos fueron
apoyados con financiación y materiales.
TABLA
1: DISTRIBUCIÓN DE LOS CURSOS DE FORMACIÓN EN CADA UNA DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS
DEL ESTADO ESPAÑOL
Como resultado de esta fase de aplicación, se realizaron los Talleres
que se señalan en la Tabla 2 (ver Tabla 2).
TABLA
2: TALLERES REALIZADOS POR LOS PROFESIONALES DE LAS DISTINTAS CC.AA.
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