Nota de descargo: Por respeto intelectual los trabajos presentados por los
alumnos se reproducen antes de las correcciones
Alumna:
Alejandra
Adriana Cavalieri
Planteo de la cuestión
Hipótesis
Definiciones
y Normas legales en torno de la cuestión
El “testamento de vida”
Antecedentes judiciales
Propuesta
¿Es
posible una legislación nacional que contemple a la eutanasia, desde el punto
de vista bioético y jurídico?.
La
medicina cuenta hoy con medios para moderar la máximo los sufrimientos físicos
que padecen los enfermos terminales a través de cuidados paliativos que no
alteran el desenlace de la muerte,
sino que solo tratan de que el paciente disminuya al máximo los sufrimientos
que padecen al fin de su existencia.
En
estos casos la medicina actúa como reguladora del morir llevando, en muchos
casos al enfermo a una situación de deterioro físico, aislado de sus seres
queridos, en el que quizás el paciente no hubiera deseado como desenlace de su
vida.
Otras
veces llevando a los familiares a una situación económica de endeudamiento,
para paliar los costosos tratamientos sin sentido ya que no otorgaran al enfermo
a una mejoría.
También
utilizando recursos en hospitales públicos que podrían ser utilizados para
otras investigaciones o en enfermos con posibilidades de vida.
Esto
se suma a que la formación médica, el juramento que estos realizan, los
principios morales y las legislaciones vigentes hacen que los médicos se
abstengan de realizar todo tipo de actos que pongan en peligro o interrumpan la
vida del paciente por miedo a ser sometidos a pleitos de “mala praxis”.
La
Declaración de Derechos Humanos consagró en 1948 y numerosos Tratados y Pactos
internacionales posteriores a ella reconocen al hombre el derecho a decidir
sobre su vida, su salud y su propia muerte en forma personal.
Sin
embargo lo antes descrito con relación a los médicos, el Código Penal y la
Ley 17132 resultan incompatibles no solo con aquellas normas internacionales
sino con la propia Constitución Nacional que defiende la libertad, la
privacidad y la dignidad humana de la persona.
En
lo expuesto anteriormente, el derecho, valida esas actividades con el objeto de
preservar la vida e impone
sanciones a quienes las omitan y obliga a los enfermos que no estén de acuerdo
a pedir una autorización que los habilite
a no someterse a determinadas prácticas.
Esto
obliga a que un tercero –un juez- acceda o no a acatar la voluntad del
paciente privándolo del derecho a decidir sobre su forma de morir.
“La
legislación debe respaldar la decisión de los enfermos que hayan previsto su
suicidio asistido para casos terminales e irreversible. La efectiva asistencia
-en los casos de paciente con competencia bioética reducida- será el médico
el que deba resolver la conducta a seguir frente a un enfermo grave, cansado,
abatido”
Se reserva este nombre
única y exclusivamente para la acción médica con la cual
se pone fin en forma
directa a la vida de un enfermo próximo a la muerte y que así
lo solicita, para dar
término a los sufrimientos de su agonía ya sea que se efectúen
-por
comisión -denominada también
eutanasia activa- o -por omisión
-o eutanasia pasiva deliberada de la prestación de tratamientos médicos
ordinarios o proporcionados que podían prolongar
la vida del paciente y con cuya carencia se anticipa la muerte. Estas
alternativas en las que los elementos volitivos –querer morir (el enfermo
desahuciado o el paciente accidentado e irrecuperable) y la finalidad requerida
y perseguida (hacer morir) son idénticas.
El debate sobre la
eutanasia no es reciente, pero en 1995 se abrió la polémica a nivel mundial
cuando el Parlamento del territorio del Norte de Australia legalizó
dicha práctica médica el 15 de mayo de 1995. Esta “Ley de
Derecho de los enfermos terminales” fue bien acogida por asociaciones
de pacientes y rechazada por agrupaciones religiosas y conservadoras y ,
autorizaba a la eutanasia a enfermos diagnosticados como
terminales por un mínimo de dos médicos, uno de los cuales debía ser
psicólogo. La ley fue derogada en 1997.
Esta
excepción de Australia, que también autorizó a los adultos gravemente
enfermos a quitase la vida con auxilio médico mediante el uso de computadoras
se concretó en otras propuestas de despenalización parcial de la eutanasia
activa, cuya consagración legislativa se anunciara en Austria, recientemente en
Holanda (donde de despenalizó la eutanasia) y también se analizarían
normas similares en Bélgica.
El
suicidio médicamente asistido donde el propio paciente estando en condiciones físicas
de hacerlo y actuando bajo su propia responsabilidad recurre a medios letales
para suprimir su vida (por ejemplo mediante inyección letal) que le es
proporcionada por el médico y el homicidio piadoso –matar a otro para
liberarlo de un
sufrimiento insoportable (figura contemplada como homicidio efectuado por móviles
de piedad mediante súplicas de la víctima en el código Penal de la República
Oriental del Uruguay).
Estas
calificaciones de suicidio –asistido- y del homicidio piadoso sin perjuicio de
lo que podría decirse éticamente, dependerá de la legislación del país de
que se trate.
Así
el 6 de marzo de 1996 el tribunal de apelaciones del Noveno circuito de
San francisco, California rechazó una ley del estado de Washington que prohibía
el suicidio asistido llevado a cabo por médicos, convirtiéndose así en el
primer tribunal del país que le otorga a adultos mortalmente enfermos y
mentalmente competentes, el derecho constitucional a pedir “ayuda médica”
para suicidarse. Esta decisión no solo afecta a California y Washington, sino
también a otros siete
Estados
sobre los cuales dicho tribunal tiene jurisdicción.
En
cambio en el voto en disidencia del Dr. Hernández Galindo en el art- 326 del código
Penal colombiano expone que el consentimiento del paciente que accede a ser víctima
del homicidio piadoso, además de recaer sobre un objeto ilícito, carece de
libertad, entendida como autónoma decisión del ser humano exenta de coacciones
o apremios, pues un individuo afectado por horribles padecimientos no es en
realidad dueño consciente de su voluntad. Por ello, alas manifestaciones
externas de ella provocadas precisamente por su grave circunstancia, no puede dárseles
el alcance de un deseo o propósito libre y deliberado de perder la vida o de
autorizar que otro le cause la muerte, pues lo mas probable es que la persona no
desee la muerte misma sino el cese
de su padecimiento.
Se
ha tratado de legalizar este suicidio a través de los “LIVING WILLS” o TESTAMENTOS EN VIDA,
documentos en los cuales el paciente pide que, en caso de quedar incompetente,
se le retiren medios extraordinarios de conservación de la vida.
Los
que tienen postura en contrario aducen que el problema se encuentra en que el término
extraordinario queda sin definir y
estas y otras ambigüedades se prestan para el abuso por parte del personal médico
que esté a favor de la eutanasia.
Diferenciamos
la eutanasia de la distanasia (caracterizada también como
encarnizamiento terapéutico) que supone la prolongación innecesaria de la agonía
por la persistencia en la utilización de medios o tratamientos
desproporcionados e injustificados en la
situación del paciente.
Es
la otra cara de la moneda en la omisión debida y tal comportamiento es jurídicamente
reprochable si no es especialmente deseado por el propio enfermo o los
familiares del paciente.
Se
traduce en un proceder irracional e inmoral concretado en retardar inútilmente
la muerte en casos desesperados,
recurriendo a tratamientos absolutamente fútiles carentes de justificación médica
y ética en pacientes que están más allá de toda curación, cuando su
irrecuperabilidad se encuentra bien definida, prolongado así la agonía de
pacientes murientes –internados en unidades de
terapia intensiva, en soledad, alejados de sus seres queridos, sin poder
hablar intubados, adormecidos, tan solo para morir en esta forma cruel poco
tiempo después, transformado el morir en una etapa desprovista de serenidad y
confortación que la dignidad humana reclama.
Pesa
sobre los profesionales de la salud la calificación de los recursos a utilizar.
Los médicos deberán preguntarse hasta que punto es racional y responde al
respeto de la dignidad humana.
Seguir
prolongando la agonía y asumir que cuando no existe la posibilidad de curar es
mas importante la calidad de vida que se posibilita al paciente.
Aquí
debemos hacer mención a otro elemento a tener en cuenta la expresión
“calidad de vida”. Se trata de un concepto ambiguo, por un lado puede querer
indicar las condiciones físicas, psíquicas y de bienestar materialmente en las
que se desarrolla la vida del paciente. En este sentido mejorar la calidad de
vida se traduce en un mayor esfuerzo por brindar una situación esmerada a quien
padece una enfermedad, a fin de que pueda sobrellevarla del mejor modo posible.
En este sentido, no hay dudas que favorecer la calidad de vida del paciente no
es solo conforme a la dignidad humana, sino incluso exigido por ella.
Si
la dignidad humana es lo importante, pues es indigno mantener al enfermo
incurable en una situación de padecimientos, prima aquí el principio de
autonomía del paciente, en el respeto a su autodeterminación. Esto supone el
derecho a decidir cuando abandonar la lucha por la vida cuando esta implica
sufrimientos que el no puede afrontar y que la medicina no puede suprimir o
aliviar.
El
médico siguiendo el principio bioético de beneficencia debe intentar salvar la
vida de su paciente, curarlo y aliviarlo, sin embargo si tales desvelos terapéuticos
son inútiles y en lugar de prolongar la vida se prolonga la agonía, persistir
en tales conductas contraviene otro principio es el de “no maleficencia”.
Los
cuestionamientos jurídicos más inquietantes se presentan cuando la persona,
adecuadamente informada de la trascendencia y pronóstico de su mal, después de
haber comprendido cabalmente su significado, riesgos, secuelas y limitaciones
resultantes de la terapia o tratamiento sugerido, analiza sus perspectivas y
calidad de vida futura y resuelve no aceptar la asistencia profesional.
Las
declaraciones de los derechos del paciente expresan que éste debe ser atendido
con consideración y respeto, y que tiene derecho a morir con dignidad.
(Declaración de la Asociación Americana de hospitales, Declaración de Lisboa
y Declaración de los médicos de Europa).
El
principio de libertad en la determinación final es entonces la que
justifica la imposición de informar antes de someter la cuestión a la resolución
del hombre.
Es
importante entender que la debida protección a la dignidad , autodeterminación
y preferencias del paciente –a fin de evitarle un frenético asalto tecnológico
al final de su vida- así como también de quienes de tratarse de un paciente
incompetente deban decidir a su respecto, y por su puesto de los médicos a fin
de alejar el fantasma de la mala praxis y afines- puede lograrse mediante la
adecuada instrumentación de un auténtico consentimiento informado, definiéndolo
como un recaudo previo a cualquier tratamiento o intervención biomédica
comprensivo de dos exigencias básicas:
-debida
información
-libre
adhesión
Estos
elementos se desdoblan conformando cuatro:
-revelación
de la información
-comprensión
de la información
-consentimiento
voluntario
-competencia
(capacidad para consentir)
No
debe ser considerado como un acto jurídico efectuado dentro de un marco clínico
sino que el hecho de que se firme un papel de consentimiento informado no
resuelve el problema ético alguno simplemente que de dio por enterado de algo.
Pero
retomando el tema de la no aceptación por parte del paciente de asistencia profesional, detallaré
a continuación el fallo del Juzgado Penal y Correccional Nª 3 de Mar
del Plata de septiembre de
1995 , en el cual la Dirección del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA)
eleva al Juzgado la historia clínica del Sr. Angel Fausto Parodi se niega a
someterse a una intervención quirúrgica (amputación de un miembro inferior
izquierdo) acción terapéutica considerada necesaria a fin de salvar la vida
del paciente.
El
Juzgado resuelve solicitar un informe ampliatorio a la Dirección del Hospital,
asimismo requiriendo que dicha Dirección solicite dictamen fundado del Comité
de Bioética de los Hospitales HIGA y
Materno Infantil.
Del
informe ampliatorio surge que el paciente ingresó al hospital por presentar
gangrena en pie derecho con antecedentes de diabetes, donde luego de practicársele
diversos estudios se lleva a cabo una intervención quirúrgica ante diagnóstico
preparatorio de isquemia pierna derecha, procediéndose a la amputación
suprapatelar de la misma respecto de la cual el paciente prestara su
consentimiento luego de reiteradas negativas anteriores.
A
posteriori se diagnostica necrosis en primer y cuarto dedo del pie izquierdo con
celulitis y edema de todo el pie, luego se diagnostica isquemia vascular de
miembro inferior izquierdo, se indica amputación con nivel infrapatelar.
Programada
la intervención quirúrgica con miras a la amputación, se consigan en el acta
suscripta por diversos profesionales del equipo de salud la negativa del
interesado respecto de la intervención quirúrgica mencionada, puntualizándose
allí literalmente: “El paciente se niega al tratamiento, dejando constancia
en la historia clínica. Creemos conveniente dada la lucidez del enfermo, que la
Dirección quede notificada del
hecho ante una posible situación legal. Se dio parte al Servicio Social . El
paciente está bajo responsabilidad de cirugía vascular
y clínica médica”, negativa en la que persistiera el nombrado y que
es ratificada por los Doctores Climenti y Hunger y por la profesional de
enfermería, con el informe del Servicio de Salud Mental del HIGA se establece
que el paciente, con antecedentes de alcoholismo
crónico y diabetes tipo II, se halla afectado por una gangrena en miembro
inferior izquierdo, la cual, de no ser operado, pone en peligro su vida,
habiendo sido informado adecuadamente respecto de tales circunstancias,
información comprendida por el propio paciente, quien no obstante persistió en
su negativa a prestar consentimiento con la intervención quirúrgica
programada.
El
dictamen del Comité de Bioética del Hospital, se basan en la historia
clínica y testimonios del equipo de salud (médicos, enfermeras y
encargados de su atención), y de luego de haber evaluado sus condiciones clínicas
actuales (febril bajo efecto de medicación pisquiátrica) entienden que a la
fecha del dictamen Biòético al paciente no se lo puede considerar
“competente” , no obstante lo cual se sugiere “ se tome como evidencia de
su capacidad de autodeterminación para rehusar al tratamiento indicado, el
estado previo de lucidez de los días anteriores según consta en las notas de
la historia clínica.
Aconsejamos
por lo tanto, en base al principio de autonomía respetar la voluntad
previamente expresada por el paciente de rehusar la amputación propuesta,
indicada por su estado clínico”.
Constituido
el Juzgado en la institución de salud, la profesional de enfermería a cargo
del sector ratificó la persistencia por
parte del paciente Parodi en su negativa a la amputación de la segunda pierna,
refiriendo también un desmejoramiento general en su estado de salud, que
incluye ahora una negativa a ingerir alimentos.
Entrevistado
el paciente, este no logró verbalizar respuestas a las preguntas que le fueran
formuladas , aun cuando fueron inequívocos sus gestos y señales en lo que atañe
a su negativa referida a la
intervención quirúrgica, habiendo sido a su vez afirmativa
esa misma respuesta textual en cuanto a su deseo de morir.
Del
informe del perito surge que
con relación a la revisión del paciente Parodi :se hallaba en mal estado
general, hipertérmico, negativista, con frases dolorosas y con dificultad para
expresarse verbalmente.... no obstante respondió a las preguntas formuladas por
el juez entendiendo y comprendiendo el Si del NO persistió en su negativa a la
operación...”
Se
requiere también opinión a la Dirección de Servicio especial de
Investigaciones Técnicas de la policía . Preguntado acerca de una eventual
evolución en la saludo del paciente en el supuesto de una nueva amputación,
aclara que esta última sería el único tratamiento posible para aliviar o
solucionar en parte su problema vascular debido a la diabetes aunque “la misma
no cambiaría sustancialmente su enfermedad de base o sea su diabetes y su
patología alcohólica, por ser la diabetes una enfermedad sistemática que
afecta inexorablemente a otros órganos... tales como el cerebro, riñones,
sentido de la vista...” agrega que la amputación no asegura que el paciente
pueda sufrir no obstante descompensaciones en el futuro, acotando a su vez que el alcoholismo colabora con agravar el cuadro
diabético. Señala también que otra cuestión a tener en cuenta a saber si
esta intervención quirúrgica sería resistida por el paciente, para opinar
finalmente, que a su juicio debería respetarse “la vida humana” y las
decisiones del ser humano, con referencia a la autodeterminación del paciente,
su calidad de vida, y los peligros de un encarnizamiento terapéutico.
La
cuestión traída a decisión es de
naturaleza Bioética, en un ámbito en el que esta disciplina se vincula
con el bioderecho. Ha constituido un aporte importante de la bioética, el
reconocimiento del paciente como
agente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad inalienable debe ser
respetada. A partir de ese reconocimiento de autonomía, como uno de los tres
principios rectores de la Bioética, se fundamenta la que hoy día se conoce en
doctrina como regla del consentimiento informado, recepcionado no solo en la ley
17.132 que regula el ejercicio de la medicina en orden nacional, donde se
preceptúa que deberá respetarse la voluntad del paciente en las operaciones
mutilantes en las que se solicita la conformidad escrita del enfermo, como en la
ley de transplante de órganos.
Se
ha señalado con razón que la cuestión que pone a prueba toda la doctrina
del consentimiento informado es la negativa a un tratamiento o intervención
médica, máxime cuando tal negativa pueda colocar en situaciones de riesgo la
propia vida del paciente, habiéndose destacado que este dilema constituye la
prueba de fuego de la libertad y la autodeterminación de la persona, que
constituye loa base de la doctrina del consentimiento informado, consentimiento
que deberá ser pues la expresión del respeto a la autonomía, o en otras
palabras el respeto a las personas .
En
el caso bajo análisis, entraría en conflicto el valor “vida”, que los
profesionales de la salud querían privilegiar y proteger y la dignidad del
paciente como persona, quien reiteradamente ha manifestado su negativa a una
nueva intervención quirúrgica mutilante, situación que en el lenguaje bioético
implicaría un conflicto de valores, no susceptible de ninguna solución
perfecta, y donde optar por uno de los valores en conflicto implica de hecho, y
necesariamente relegar al otro. Es una terminología estrictamente jurídica que
ha abordado el mismo tema desde la perspectiva del método de las
compensaciones, ante situaciones que implican colisión entre dos derechos
fundamentales y donde el jurista o el juez deben optar por uno de ellos en
detrimento del otro.
Corresponde
el derecho al enfermo a “morir con dignidad”, sin perjuicio de respetar la
voluntad del paciente, en cuanto a su negativa frente a una nueva intervención
quirúrgica corresponde a las autoridades de Hospital y en especial al equipo de
salud, brindar la atención debida al enfermo, quien deberá adecuadamente
medicado a fin de evitar padecimientos, cuidados que comprende el mantener al
paciente abrigado y alimentado –respetando con respeto a esto último su
voluntad- a fin de no incurrir en abandono de persona.
En
otros términos brindar todos los cuidados que merece el enfermo como persona.
El
fallo decide a favor del respeto de la decisión autónoma del paciente Angel
F.Parodi en los que se refiere a su negativa a una intervención quirúrgica de
amputación del miembro inferior izquierdo, todo ello sin perjuicio de la
continuación de las demás medidas
terapéuticas adecuadas a su estado de salud del paciente
y que resguarden el respeto debido a su condición de persona.
El
fallo se sustenta en el principio constitucional del art. 19 referido a las
acciones privadas.
Dice
Bidart Campos en comentario al
fallo que las constituciones que definen a la salud como un derecho y un deber
deben ser bien interpretadas.
El
deber de cuidar y atender a la salud propia no deviene de un deber jurídico
cuando estamos frente a una conducta autorreferente. El deber deviene jurídico
y exigible solo cuando el que no atiende a su salud compromete a otros o daña o
pone en peligro a terceros.
Se
induce de la sentencia que lo que se afirma se erige en un principio básico de
la bioética, que ha de contar con rango constitucional , como entre nosotros.
Convergen
en este caso el derecho a la privacidad, derecho a la dignidad, derecho a la
integridad corporal, psíquica y moral. Todo esto como mínimo, para rescatar la
noción de que todo proyecto personal de vida que se traduce en conductas
autorreferentes también es un derecho personalísimo, indispensable para
terceros, que da razón sobrada de la no jurisdicidad del deber (solamente ético) de cuidar
la propia salud cuando la conducta por
ser autorreferente no incide en los demás.
El
caso sentenciado hace hincapié en que la bioética impone el principio del
consentimiento informado como imprescindible para cualquier tratamiento.
Considero
que en el tratamiento del caso planteado la autonomía del individuo válidamente
puede reclamar para si la elección entre las alternativas que en el caso de
esta enfermedad que sería a la larga terminal seguida de dolores y sufrimientos
se ofrecen al paciente.
La
no aplicación o suspensión de técnicas de mantenimiento o prolongación de
la vida, siempre que medie un consentimiento informado, descubre la
intención del paciente de morir de muerte natural, impidiendo que la prolongación
de la vida le entrañen sufrimientos, molestias y cargas injustificadas.
Me
parece apropiada la resolución del juez en acatar la voluntad del paciente ya
que si se hubiere hecho caso omiso se estarían plasmando sobre un cuerpo extraño
pretensiones de dominio y de intervención que anulan la voluntad y los derechos
de su esfera privada e íntima de la persona a la que pertenece.
En
la posible legislación sobre la eutanasia deberían contemplarse:
1-
el derecho a solicitar la eutanasia en forma personal, con entes capaces jurídicamente,
expresando su voluntad, ejerciendo la autonomía individual que pueden ser
expresados en testamentos en vida que pueden ser revocados en cualquier momento.
2-
el enfermo debe conocer su enfermedad, los tratamientos que existen para la
misma y que el paciente informe en
los testamentos hasta donde permite el uso
de la medicina
3-Que
la enfermedad conduzca inevitablemente a la muerte
sin que exista otra solución.
4-
Que la enfermedad le produzca sufrimientos insoportables e intolerables.
5-
Que existan dictámenes de varios médicos especialistas en la materia.
6-
Que la voluntad del enfermo se mantenga inalterada en cuanto a su opción por la
muerte.
De
todo esto surge que habrá que tener en cuenta la capacidad legal y la autonomía
de los menores de edad en la que se
tendrá en cuenta la opinión de los padres o tutores. En este entorno utilizo el término capacidad me
estoy refiriendo a la óptica del derecho, o sea que esta es la aptitud para ser
titular de derechos y obligaciones, aptitud que puede tener forma absoluta o
relativa.
Con
referencia a la autonomía esta es utilizada
como principio bioético traducido jurídicamente en la autodeterminación,
como ejercicio de la libertad.
Esta
autonomía está en función de la competencia que tenga el paciente en el
momento de tomar la decisión, o sea que esta competencia es entendida como la
aptitud para tomar decisiones.
Puede
existir la posibilidad de que el paciente tenga capacidad legal y una
competencia reducida por el dolor o el estado de inconciencia, en este caso
habría que declararlo incompetente
o es el médico el que puede decidir, creo que no hay que declararlo
incompetente ya que a través de la relación médico-paciente donde éste
aprende a conocer al enfermo como así también su voluntad, el donde apuntaría
su decisión, será el médico el que deba resolver la conducta a seguir frente
a un enfermo grave, cansado, abatido.
Al
aplicar la autonomía del paciente se llevaría implícito el principio de
beneficencia.
Por
último entre la capacidad y la autonomía debería primar esta última
especialmente si se trata de personas mayores.
Finalmente,
creo que para el tema de la
eutanasia se necesita un gran debate social, bioético y jurídico para que se
la reconozca como un derecho al que cada uno puede ejercer o no.
