Materiales comunes

por Dra. Gladys J. Mackinson.

En “El valor Justicia en la convivencia democrática” Ed. Ediar-2000- Págs. 133-141

1.- Asignación de recursos y ética civil.

2.- Asignación de recursos

3.- Teoría de la justicia y de la bioética

4.- Justicia sanitaria

5.- Salud colectiva y medicina del deseo  

6.- ¿En el hospital hay justicia?

1. - Asignación de recursos y ética civil.

A título introductorio haré una breve síntesis de dos de los temas alrededor de los cuales gira este trabajo: ética civil y asignación de recursos, que implica la postura teórica que estructura el mismo.

De acuerdo con Vidal (1994) y Durand (1992)[1] ética civil es el mínimo moral común de una sociedad pluralista y secular. Es la convergencia moral de las diversas opciones morales de la sociedad. También es el mínimo  por debajo del cual no puede situarse ningún proyecto válido, sea individual o social; y finalmente funciona como garantía unificadora y autentificadora de la diversidad de proyectos humanos.

Existe consenso en que los principios bioéticos actualmente son los de autonomía, beneficencia/ no maleficencia  y justicia. Gracia (1994) [2] los definió así:

El principio de autonomía deriva de la tradición jurídica y los derechos de los enfermos, está vinculado con el consentimiento informado, se relaciona con las éticas de máxima y de mínima y con el derecho de los derechos humanos.

El principio de Beneficencia/no maleficencia abreva de la tradición médica y el criterio del bien del enfermo. Está vinculado con esa tradición y el paternalismo médico

Y se relaciona con el rol del médico.

El principio de Justicia ha derivado de la tradición política y está vinculado con el bien de terceros y el ideal de justicia.

Se relaciona con el derecho a la salud.

2.- Asignación de recursos

Una idea central del utilitarismo  es que tanto los actos como las instituciones sólo debieran ser juzgados teniendo en consideración el efecto que producen sobre el bienestar humano, entendiendo que tal bienestar está condicionado por hechos o pro actos que afectan sus intereses y también a sus necesidades. En tal supuesto una persona vive mejor cuando están protegidos sus intereses y satisfechas sus necesidades, sean o no éstas necesidades básicas.

Para que la teoría funcione adecuadamente debe balancearse la satisfacción tanto del placer y del dolor-que tienen carácter personal y privado- con el criterio de prudencia, que implica evaluar las acciones y decisiones particulares, en relación con el bienestar o “estar bien” de la persona. En este contexto, el bienestar general implica manejarse con criterio objetivo que permitan mediciones, acuerdos y desacuerdos, y no la mera resolución de conflictos sobre la base de cuestiones personales.

Aplicando este parámetro a la salud pública- que de ello se trata- el deber de obrar con prudencia estaría referido no sólo a las satisfacciones personales sino a la adjudicación de recursos para la satisfacción de muchos y la evitación del dolor de la mayoría, y no sólo a la satisfacción de intereses personales. 

3.- Teoría de la justicia y de la bioética

Rawls (1979) [3] sostiene que, en términos generales, la idea básica de la justicia es la ausencia de desigualdades arbitrarias. ¿Cuáles serían éstas desigualdades teñidas de arbitrariedad en el campo de la salud colectiva? Un modo objetivo de distinguirlas podría ser la existencia de desigualdades en función del desarrollo de cada sociedad, en la distribución de recursos y en el acceso a la salud, en el amplio espectro comprendido en la definición de la O.M.S.

De las variables utilizadas por Rawls para definir la justicia, una está referida al ámbito del derecho privado, incluyendo la temática de las libertades. Para ello aplica el principio según el cual “todas las personas tienen el mismo derecho a la libertad básica más amplia que sea compatible con la libertad similar de los demás” (se refiere a las libertades de expresión, de asociación, la libertad de conciencia y de pensamiento, derecho a elegir y ser elegido, derecho a la propiedad privada, a no padecer embargo o detención arbitraria, derecho de asociación). [4] La segunda abarca las desigualdades sociales y económicas, base de la estratificación social tanto para teorías sociológica monistas como pluralistas, e incluye dos principios: a) el principio de diferencia según el cual esas diferencias y desigualdades sociales estarán organizadas de modo tal que puedan suponerse, con criterio de realidad, que redundarán en beneficio de todos; y b) el principio de igualdad de oportunidades que supone  que, ajustadas armoniosamente dichas diferencias y desigualdades sociales se correspondan con posiciones y cargos accesibles a todos.

4.- Justicia sanitaria

En materia de sanidad ha sido Norman Daniels (1985)[5] quien ha intentado aplicar la teoría rawlsiana de la justicia. En su opinión, la igualdad de oportunidades tiene otro bien primario de carácter subsidiario que es el derecho a la asistencia sanitaria. En tal caso podría hablarse de derecho a la justicia sanitaria entendiendo por tal derecho a una “asistencia médica justa” que a su vez requiere la definición  clara y precisa de “necesidades de asistencia”. Daniels las define desde el “funcionamiento típico de la especie”, que serían “todas aquellas desviaciones de la organización funcional natural de un miembro de la especie”, pero no todas.

Otro bioeticista que retoma la idea que la salud es bien social primario es Ronald Green (1977) [6], quien no sólo la limita  a la generación actual sino que la vincula con el deber de preservación de la calidad de vida de las generaciones futuras, a tono con el auge de las teorías medioambientalistas.

En este orden de ideas, Gracia (1998)[7] cree que este enfoque puede ser la base fundamental de discusión para la toma de decisiones en materia de justicia sanitaria en el futuro, posición que comparto.

5.- Salud colectiva y medicina del deseo

La salud colectiva se podría encuadrar en la practica y cumplimiento de la “medicina del deseo” que menciona Lolas Stepke, la cual podría satisfacer el viejo deseo humano de “perfeccionar la naturaleza, remover las imperfecciones, profundizar la belleza, afinar la inteligencia y hacer mas felices a hombres y mujeres. Y no sólo curar al enfermo, aliviar al doliente y consolar al moribundo”.[8]

El problema surgirá cuando con criterio de realidad se pretenda definir, objetiva y consensualmente, cómo se perfecciona la naturaleza. ¿Cuáles son las imperfecciones que se deben remover sin caer en valoraciones autoritarias que podrían conducir a que “imperfecto” sea sinónimo de “diferente”?. Estimo que la profundización de la belleza requerirá precisión para determinar a cuál tipo de belleza nos estamos refiriendo (desde la clásica griega hasta la anoréxica actual). 

He reflexionado acerca de cómo se puede contribuir a hacer mas felices a los Hombres bioéticamente. Sólo me acompañaron dudas y no certezas, preguntas y no respuestas. En síntesis, sólo dilemas. ¿Suprimiendo el dolor físico? ¿alargando la vida sin modificar sus condiciones en caso que preexistan N.B.I? ¿defendiendo la dignidad de Todos?.

Considerando los antecedentes de sufrimiento que padeció durante la guerra la Humanidad (el objeto actual de estudio de la bioética) podría deducirse que la norma fundamental japonesa que establece el derecho a la felicidad para el pueblo es una norma “situada”, pero también podría deducirse que la felicidad es la paz y sus consecuencias: trabajo, educación, justicia, salud.

La problemática continuaría si para afinar la inteligencia tuviésemos que incluir en la aceptación –en los procesos de socialización y de educación-de los medios mas idóneos para la obtención del fin propuesto y la legalidad y legitimidad del órgano que lo determine.

En este caso, la propuesta de Rovere  (1993)[9] cobra singular importancia a partir de dos premisas: 1) los actuales servicios de salud no responden a las expectativas sociales, 2) en época de profundas transformaciones sociales, deben ser actualizados los objetivos de un proyecto de educación permanente para quienes trabajan en el área. 

La tercera propuesta amplía el campo de este proyecto educativo y no toma como eje al personal médico, sino que incluye a los auxiliares y técnicos, incorporando la imagen del equipo de salud.

La finalidad (y originalidad) de la propuesta es que quienes trabajan en el área de salud sean al mismo tiempo: 

6.- ¿En el hospital hay justicia?

Tradicionalmente se podía pensar en el hospital como un edificio mas o menos moderno, confortable (en términos de hotelería), con tecnología de punta (o no) con personal médico y paramédico entrenado para atender catástrofes naturales o fundamentalistas (o no).

Al re-pensar la relación médico-enfermo, se fueron modificando ciertas creencias partiendo del supuesto que la paciencia es una virtud y la enfermedad en estado o situación, que depende de otras condiciones, previas o concomitantes, que lo posibilitan, impiden o retrasan, lo que explicaría el cambio de la relación médico-paciente por la de médico –enfermo.

El principio bioético de justicia implica la distribución de recursos (justicia distributiva). Esto significa que excede el marco de los deseos particulares, de las buenas intenciones, capacidades y compromiso con la tarea de los equipos médicos y paramédicos, que va mas allá de las aspiraciones de los entornos y su entorno afectivo. 

La justicia distributiva en el área de salud aparece entonces, ineludiblemente, ligada a la atribución y/o distribución de recursos. Un área especialmente sensible es la de cuidados intensivos, donde cotidianamente hay que tomar decisiones para limitar o no el esfuerzo terapéutico, lo que implica producir o no mayores erogaciones.

De acuerdo con esta interpretación se podrían vulnerar los principios de beneficencia /no maleficencia